Еще фото

Автор (ы):  Д.Б. Васильев, д.в.н., врач-герпетолог
Организация(и):  Московский зоопарк
Журнал:  №6 - 2012

Введение

Инвагинация – внедрение сегмента кишки в ее просвет – вызывает сочетанную форму острой кишечной непроходимости (ОНК), обычно проявляющуюся симптомокомплексом «острого живота». При этом, у людей инвагинация диагностируется у 9-20% больных с симптомами острого живота (в 80% случаев у детей до года, причем у мальчиков в 2 раза чаще), а у собак – в 8,3% случаев из общего числа пациентов с острой кишечной непроходимостью (Андреев М.Д. и др., 2009; Сушко В.И. и др., 2002). У человека и млекопитающих по локализации, безусловно, доминирует илеоцекальная инвагинация (80-90% случаев) и, в меньшей степени, толстокишечная (3-6%). Причину их возникновения связывают с функциональными и анатомическими особенностями строения этой области у детей раннего возраста (недостаточность илеоцекального клапана, высокая подвижность толстой кишки и др.). У взрослых большее значение имеют расстройство правильного ритма перистальтики, заключающееся в нарушении координации сокращения продольных и круговых мышц с преобладанием сократительной способности последних. К некоординированному сокращению мышечных слоев могут привести введение прикорма, воспалительные заболевания кишечника, в том числе, энтеровирусная инфекция, обтурация инородными телами. Тонкокишечные, ретроградные и многоступенчатые инвагинации относятся к редким формам и чаще обусловлены постоперационными осложнениями или орга­нической природой (дивертикул подвздошной кишки, гиперплазия лимфоидной ткани, полип, злокачественное новообразование и др.).

Среди пациентов-рептилий с верифицированными нами случаями ОНК, инвагинации наблюдались у ящериц в 16,7% случаев (N =24), змей – в 11,5% случаев (N =26), у сухопутных черепах – в 8,3% случаев (N =12). У водных черепах и крокодилов инвагинации зафиксированы не были. Однако далеко не у всех рептилий с ОНК на момент осмотра отмечался симптомокомплекс «острого живота», даже в случае острой обтурационной или странгуляционной непроходимости. Например, у среднеазиатской черепахи с верифицированным случаем цекоколона, и при полном отсутствии дефекации, нормальный аппетит и поведение сохранялись в течение 10 месяцев. Однако, в случае инвагинации у рептилий состояние «острого живота» развивалось значительно чаще, чем при других случаях ОНК (суммарно 75% случаев). По локализации инвагинаций у рептилий также наблюдались существенные отличия, по сравнению с теплокровными. Так, тонкокишечные (простые и многоступенчатые) инвагинации наблюдались в 75% случаев, илеоцекальная ретроградная – 12,5% случаев, дуоденогастральная многоступенчатая – 12,5% случаев, дуоденодуоденальная ретроградная – 12,5% случаев.

Случай

В сообщении нами подробно рассматривается случай многоступенчатой тонкокишечной ретроградной инвагинации у зеленой игуаны, включая диагностический протокол, хирургическое лечение и постоперационную патогенетическую терапию.

Самец зеленой игуаны, в возрасте 5 лет, масса тела 6,2 кг, поступил в отдел герпетологии Московского зоопарка с симптомами «острого живота», прогрессивно нараставшими в течение 3-х суток. ВОКА крови отмечена выраженная регенераторная анемия (22% ретикулоцитов). В биохимическом профиле отмечалось значительное повышение уровней глюкозы и фосфора, умеренное повышение уровней глобулинов, АлАТ, КФК, мочевой кислоты и калия, умеренное снижение уровней кальция, натрия и хлора, гипоальбуминемия (Табл. 1).

Контрастная рентгенография показала задержку и, в дальнейшем, полную блокаду пассажа контрастного вещества (Омнипак 240) на уровне краниального отдела двенадцатиперстной кишки, до 4 часов после введения контраста в желудок зондом (Рис. 1, 2). По показаниям была проведена экстренная целиотомия. После седации кетамином (5 мг/кг) и медетомидином (100 мкг/кг) животное интубировали и перешли на эндотрахеальный наркоз изофлураном. После визуализации органов грудо-брюшной полости обнаружили трёхступенчатую ретроградную инвагинацию двенадцатиперстной кишки со значительным переполнением приводящей петли и желудка газами и кормовыми массами (Рис. 3). В процессе энтеротомии было обнаружено инородное тело (мужской носок), вызвавшее обтурацию кишки с развитием инвагинации (Рис. 4). Последовательно были проведены: опорожнение содержимого желудка и приводящей кишечной петли, дезинвагинация, укорочение брыжейки сборивающими швами, дуоденопексия к брюшной стенке, закрытие хирургических ран (Рис. 5). В вену голени был установлен катетер (бранюля калибра 23G) и начато введение кристаллоидов (Рис. 6). Стационарное лечение продолжалось 5 суток, после чего аппетит и дефекация полностью восстановились.

Обсуждение

Доминирование тонкокишечных инвагинаций у рептилий связано, по-видимому, с особенностями анатомического строения ЖКТ. У растительноядных ящериц и черепах, насекомоядных ящериц и хищных змей двенадцатиперстная кишка является наиболее длинным и широкопросветным отделом ЖКТ. Просвет сравним по диаметру с ободочной кишкой, за исключением некоторых растительноядных видов, и имеет самую длинную брыжейку (Luppa, 1977). У видов с модифицированной ободочной кишкой, помимо развитой Баугиниевой заслонки, имеются дополнительные сфинктеры, разделяющие камеру преддверия и слепокишечный вырост, а, кроме того, несколько перегородок в восходящем сегменте ободочной кишки, физиологически замедляющих перистальтический поток (Васильев Д.Б., 2005). Поэтому инвагинация подвздошной кишки через илеоцекальный сфинктр представляется маловероятной. У хищных рептилий, особенно, у змей и варанов, не развит кардиальный сфинктр, а пилорический сфинктр имеет относительно широкий просвет, если не спазмирован. Это позволяет хищникам заглатывать и постепенно переваривать кормовые объекты, превышающие объем желудка. В связи с этим, физиологически возможными становятся ретроградные инвагинации в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки. У крокодилов и водных черепах, имеющих наименьший просвет тонкого кишечника и мощные анато­мические сфинктеры, инвагинации практически не встречаются, зато часты случаи ОНК, обусловленные пилороспазмом.

В представленном случае диагностический протокол был вполне стандартным. Отклонения в биохимическом профиле напоминают таковые у теплокровных и обус­ловлены дегидратацией, снижением содержания калия и хлоридов, белков, нарастающей азотемией. Повышение уровня глюкозы обычно обусловлено некрозом кишечной стенки, не отмеченном в данном случае. Повышение уровня фосфатов и мочевой кислоты, обычно характеризующее патологию почек, в данном случае вызвано влиянием воротной системы, реагирующей на снижение перфузии в почке в связи с общей гиповолемией. Консервативная терапия ОНК у ящериц затруднительна, так как эти животные плохо переносят спазмолитики и прозерин. Введение минеральных масел и сифонные клизмы через клоаку небезопасны без визуального эндоскопического контроля из-за возможности попадания препаратов в мочевой пузырь, яйцеводы и т.п. Таким образом, открытая энтеротомия остается основной мерой выбора при данной патологии.

Литература

1. Андреев М.Д. и др., 2009. Инвагинация кишечника у собак. http://webmvc.com.

2. Васильев Д.Б., 2005. Илеус и колотомия у ящериц. Ветеринарная клиника, №7, стр. 159-160.

3. Сушко В.И. и др., 2002. Детская хирургия, Киев, стр. 84-92.

4. Luppa H., 1977. Histology of the digestive tract. In Gans K., Parsons T. (eds). Biology of the Reptilia. Vol 6, Morphology E, Academic Press, pp. 272-287.

Назад в раздел