Еще фото

Автор (ы):  А.Н. Лапшин, заведующий отделением хирургии и эндоскопии, ветеринарный врач-хирург (lapshindvm@gmail.com), Центр ветеринарной малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор», г. Москва , Кафедра анатомии и гистологии МГАВМиБ им. К.И. Скрябина, г. Москва, С.А. Татаринцев, ветеринарный врач-хирург, Сеть ветеринарных клиник «Ветус», г. Санкт-Петербург / А. Lapshin, Head of surgery and Endoscopy Department, DVM, Surgery Specialist, Centre of Veterinary Minimal Invasive Surgery and Diagnostics «Komondor», Moscow, Faculty Anatomy and Veterinary Medicine and Biotechnologies named K.I. Skriabin, Moscow, S. Tatarincev, DVM, Veterinary clinic «Vetus», St. Petersburg
Журнал:  №5 - 2014

УДК 619:616.617-089:636.8

Ключевые слова: стентирование мочеточника, уретролитиаз, обструкция мочеточника

Key words: ureter stent placement, ureterolithiasis, ureter obstruction

Аннотация

Обструкция мочеточника с камнями, обнаруженная у кошки, очень интересна и является актуальной проблемой. Методом выбора при этом заболевании является хирургическое удаление камней. Однако эта техника связана с повышенным уровнем смертности, около 30%. Новые хирургические стратегии, такие как стентирование мочеточника, имеют лучшие клинические результаты и низкий процент послеоперационных осложнений.

Summary

Ureter obstruction with stones is anecdotally detected condition in cats. This condition is urgent. The treatment of choice is surgical removal of stones. This technique has high mortality rates, about 30%. New surgical strategy like ureter stent placement has better clinical results and low rates of post surgical complication.

Введение

Уретеролитиаз – оказионно встречаемая клиническая находка у кошек разных возрастов, без выраженной породной и половой предрасположенности. В большинстве случаев подобная находка носит ургентный характер и требует от врача неза­медлительных действий по устранению обструкции. В редких же клинических ситуациях уретеролитиаз не приводит к острой обструкции мочеточников и определяется случайно при обследовании животного с длительной историей слабости и апатии. В этом случае имеет место хронический характер обструкции, к которой животное до определенной степени адаптировалось.

Традиционными методами лечения обструкции мочеточников у кошек являются уретеротомия, парциальная резекция зоны интереса мочеточника и его анастомозирование. С учетом небольшого размера мочеточников у кошек вышеописанные методики сопряжены с высокой степенью технической сложности и процентом вероятных осложнений [7]. Ввиду этого наиболее частой хирургической техникой при обструкции мочеточника является нефроэтомия. В отличие от органосохранной операции нефроэтомия является технически простой операцией и может быть выполнена хирургом невысокой квалификации. Драматически при этом развиваются последующие события, если поражение мочеточника билатерально, либо далее в течение жизни у животного после нефроэктомии развивается уретеролитиаз с противолежащей стороны. Поэтому современным основополагающим подходом в хирургии мочеточников у кошек и собак при уретеролитиазе, стенозах и стриктурах является органосохранная концепция хирургии [2, 3].

Данная концепция не отрицает возможности проведения удаления парного органа, но рекомендует не рассматривать органорезекцию как метод выбора и не выполнять хи­рургию «сожженных мостов»*.

Стентирование мочеточников у кошек является паллиативной процедурой, позволяющей восстановить у животного правильную функцию почки и минимизировать риски, которые традиционно были сопряжены с хирургией мочеточников у кошек (более 30% осложнений) [1]. Мочеточниковый стент представляет из себя тонкий (2,4 Fr) полиуретановый катетер, на двух концах которого – по загнутому кончику в форме завитка (pig-tail). На стенте в области «завитка» на­ходится множество отверстий, которые позволяют эффективно отводить жидкость (мочу) [6]. Сама процедура стентирования мочеточников у кошек выражено отличается от таковой у собак, и в 95% случаев у кошек выполняется в антеградной манере и при открытом хирургическом вмешательстве, в то время как у собак (самок и крупных самцов) стентирование производится в ретроградной манере под контролем эндоскопии и рентгеноскопии [3].

Материалы и методы

С мая по октябрь 2014 г. в ветеринарные центры «Комондор» (г. Москва) и «Ветус» (г. Санкт-Петербург) поступило 8 кошек с предварительным диагнозом «монолатеральная обструкция мочеточника», поставленным по УЗИ брюшной полости и рентгенографическому исследованию. Преимущественно обструкция была выявлена в средней трети правого мочеточника. Трем животным (2 кошки и 1 кот) было выполнено стентирование мочеточника в антеградной манере при лапаротомии с УЗИ-контролем. В двух случаях отмечалась корректная установка почечной части стента, в одном случае отмечалось недостаточное раскрытие проксимального хвостика. При этом во всех трех случаях стенты были адекватно функционирующими и выполняли свою дренажную функцию, полностью устранив гидронефроз. Во всех трех случаях длина стента была больше длины мочеточника на 15-20%.

Техника проведения стентирования

Животное находится в положении на спине. Область от мечевидного хряща до лонного сращения подготовлена с соблюдением правил асептики и антисептики. Длина лапаротомного разреза считается адекватной, если хирург может свободно манипулировать как с почкой, так и с мочевым пузырем. Далее проводится пункция лоханки почки под контролем интраоперационного УЗИ. Для этого на датчик УЗИ и провод от него надевается стерильное покрытие, а на рабочую часть – специальный стерильный презерватив с гелем. Игла 18G проводится в лоханку почки до получения порции мочи, которая забирается путем аспирации на бактериологический посев и клеточный анализ (Рис. 4). Далее по игле в просвет лоханки вводится нитиноловая струна-проводник (Рис. 5). Путем вращательно-тракционных движений двумя пальцами струна постепенно вводится в мочеточник из лоханки. При подведении струны к конкременту вращательные движения приводят к тому, что струна обходит конкремент и проходит в просвет мочевого пузыря. На вентральную поверхность мочевого пузыря накладывают две ситуационные лигатуры проксимальнее шейки мочевого пузыря на 2-3 см. Проводится миницистотомия (длина не более 1 см). Струну извлекают из мочевого пузыря и вытягивают на достаточную длину.

По струне в ретроградной манере в просвет мочеточника вводят специальный проводник дилататор-толкатель, используя в роли направителя струну (Рис. 6). Толкатель проводят до проксимальной части мочеточника. После адекватной дилатации мочеточника толкатель-дилататор удаляют в антеградном направлении. Струна вытягивается из почки на длину стента и +1 см и вводится в стент так, чтобы она вышла не через проксимальное поперечное отверстие стента, а через последнее боковое отверстие, тем самым оставляя подобие хвостика, который после введения стента на всю длину в мочеточник позволит избежать миграции почечного кончика стента из лоханки. Обильно смочив струну и стент, выполняется продвижение последнего по струне в мочеточник (Рис. 7). После того как почечный кончик прошел паренхиму почки и дистальный кончик показался в мочевом пузыре, проводится интраоперационный рентген для контроля правильного расправления почечного кончика стента (Рис. 8, 9). Если позиция стента корректная, то струна удаляется в ретроградной манере. Дистальный кончик стента позиционируется в мочевом пузыре и цистотомное отверстие ушивается простыми узловыми швами, используя рассасывающийся шовный материал. Лапаротомная рана закрывается послойно**.

Обсуждение

Все животные удовлетворительно перенесли операцию, средняя продолжительность которой была 45 минут. Минимальное нахождение животного в стационаре составляло 2 дня, максимальное – 3,5 дня. В ранний послеоперационный период у всех 3-х животных отмечалась спонтанная дилатация мочеточника, в который был поставлен стент. Данная находка, по литературным данным, является типичной для подобной техники и не требует изменения тактики лечения [4]. У одного животного отмечалось недорасправление почечного кончика стента и его дистальное смещение, но на дренажную функцию стента такая локализация не повлияла. Технология стентирования мочеточников была разработана для снижения рисков хирургии мочеточников и упрощения техники паллиативной помощи животным с обструкцией мочеточников конкрементами. Данный тип паллиативной помощи у кошек, по литературным данным, позволил снизить риск послеоперационной гибели с 21% до 7% [3]. Кроме того, данный подход дает возможность снизить общий процент некритичных послеоперационных осложнений.

Заключение

Концепция мультицентрической работы выбрана нами не случайно. Частота встречаемости уретеролитиазов у кошек не является значительной, но растет. По субъективной оценке авторов, за 2013 г. частота обращений в клиники, где они ра­ботали, составляла 1-2 пациента в полгода. В то время как за весну-осень 2014 г. количество подобных обращений возросло. Подобная тенденция говорит о том, что про­цесс приобретения клинического опыта и скорость освоения данной технологии должна быть увеличена. Для этого большее количество ветеринарных учреждений должно принять участие в работе с этой технологией и анализе полученных результатов.

Несмотря на первичные положительные клинические результаты, авторы не считают возможным говорить об исключительности метода. Отсутствие долгосрочных результатов у авторов заставляют проявлять их максимальную осторожность в выборе метода лечения уретеролитиаза для каждого пациента, но делает возможным высказать мнение о перспективности данной хирургической концепции.

Литература

1. Adams L.G.//Nephroliths and ureteroliths: a new stone age. N Z Vet J. 2013 Jul; 61(4):212-6

2. Belanger R.//Prevalence of circumcaval ureters and double caudal vena cava in cats. Am J Vet Res. 2014 Jan; 75(1):91-5. doi: 10.2460/ajvr.75.1.91.

3. Berent A.C./Technical and clinical outcomes of ureteral stenting in cats with benign ureteral obstruction: 69 cases (2006-2010). J Am Vet Med Assoc. 2014 Mar 1; 244(5):559-76.

4. Horowitz C.//Predictors of outcome for cats with ureteral obstructions after interventional management using ureteral stents or a subcutaneous ureteral bypass device. J Feline Med Surg. 2013 Dec; 15(12):1052-62.

5. Lee N.//Bilateral congenital ureteral strictures in a young cat. Can Vet J. 2014 Sep; 55(9):841-4.

6. Manassero M.//Indwelling double pigtail ureteral stent combined or not with surgery for feline ureterolithiasis: complications and outcome in 15 cases J Feline Med Surg. 2013 Dec 4; 16(8):623-630.

7. Roberts S.F.//Postoperative mortality in cats after ureterolithotomy. Vet Surg. 2011 Jun; 40(4):438-43.

Примечания:

* Хирургия «сожженных мостов» – операция, результат которой уже никак не исправить.

** Традиционно стентирование мочеточника выполняют под рентгеноскопическим контролем. Метод УЗИ-контроля был выбран исходя из невозможности использования С-дуги. На подобную модификацию авторы сознательно согласились, только пройдя тренинг по регламентированной методике.

*** Для просмотра видео необходимо просканировать QRS-код с помощью бесплат­ного приложения из Appstore: QR Scanner или Google market: QR code reader

Назад в раздел