Автор (ы):  М.В. Назарова, ветеринарный врач-кардиолог /M. Nazarova, DVM
Организация(и):  Ветеринарный центр малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор» / Veterinary Center of Minimal Invasive Surgery and Diagnostics «Komondor»
Журнал:  №6 - 2015

УДК 616.12-008.313:636.7

Ключевые слова: имплантация кардиостимулятора, атриобентрикулярная блокада (АВ блокада), холтеровское мониторирование, обморок, синкопальное состояние

Key words: pacemaker implantation, atrioventricular block, holter monitoring, syncope

Сокращения

ЭКС – электрический кардиостимулятор

АВ – атриовентрикулярная

Аннотация

11-летняя сука породы такса поступила с историями обмороков в анамнезе. Первый эпизод обморока случился 1,5 года назад, и за последние несколько месяцев обмороки приобрели регулярный и частый характер (4 за последний месяц). Была проведена диагностика (эхокардиография, холтеровский мониторинг), и во время 24-часового мониторинга ритма были выявлены 3 эпизода АВ блокады 3 степени длительностью до 9 секунд. Данные исследований были отправлены для консультации доктору Р. Сантилли, и был поставлен диагноз пароксизмальной АВ блокады 3 степени. Для проведения операции собака была направлена в кардиологическое отделение в Clinica Veterinaria Malpensa in Samarate (VA), Италия, где была успешно проведена имплантация кардиостимулятора.

Summary

11-year-old female dachshund was presented to veterinarian because of syncope. First episode had happened 1,5 years ago, then they start to happens more often and during last month 4 syncope episodes were matched. Several exams (echocardiography and holter monitoring) were performed. During 24-hours monitoring 3 episodes of 3^rd degree AV block that lasts up to 9 seconds were found. This data was sent to Dr R. Santilli and a diagnose of paroxysmal 3rd degree atrioventricular block was established. For a pacemaker implantation a dog was referred to a Cardiology Unit of Clinica Veterinaria Malpensa, Samarate (VA), Italy, where operation was successfully done.

Пациент – собака породы такса 11 лет, стерилизованная самка, живет с владельцами с щенячьего возраста, в квартире. Регулярно вакцинируется. Из хронических заболеваний – цистит, рецидивы случаются 1-2 раза в год. При физикальном осмотре – упитанность выше средней, слизистые оболочки бледно-розовые, влажные. При аускультации систолический шум 4/6 в пункте оптимума митрального клапана, пульс ритмичный, хороший по наполнению, частота сердечных сокращений – 80 в минуту.

  

При эхокардиографии выявлена начальная стадия эндокардиоза митрального клапана, на ЭКГ – синусовый ритм, АВ блокада 2 степени 2:1, частота сердечных сокращений – 70-80 в минуту.

При проведении холтеровского мониторирования за 24 часа было выявлено 3 эпизода АВ блокады 3 степени длительностью до 9 секунд, все эпизоды произошли в интервале с 10-00 до 11-00, при этом владельцами не было отмечено изменений в состоянии собаки.

По мнению доктора Сантилли, возможными причинами развития нарушений проводимости у собаки могли стать миокардит или первичное заболевание проводящей системы сердца. На основании проведенной диагностики был поставлен диагноз пароксизмальной АВ блокады 3 степени. В связи с отсутствием хронических патологий, которые бы не позволили провести хирургическое вмешательство, в качестве лечения данной патологии была рекомендована имплантация постоянного кардиостимулятора, так как эта операция является единственным методом лечения подобных патологий.

В связи с тем, что в России имплантации кардиостимуляторов животным пока не проводятся, для проведения операции собака была направлена в центр в Италию, где была проведена вся необходимая предоперационная диагностика (эхокардиография, электрокардиография, анализы крови общий, биохимический, коагулограмма и исследование на тропонин I).

Противопоказаний к операции выявлено не было.

Для имплантации был выбран однокамерный кардиостимулятор (Endurity, St.Jude Medical®) с биполярным пассивным электродом (Isoflex, St.Jude Medical® mode VVIR). Перед операцией кардиостимулятор был проверен с помощью программатора, который установил также режим его будущей работы.

После стандартной подготовки пациента к операции выполняется венесекция левой наружной яремной вены (именно эта вена анатомически наиболее удобно впадает в полость правого предсердия), в просвет сосуда с помощью проводника проводится электрод. Далее проведение электрода в полость правого желудочка контролируется флуороскопически. После того как электрод проведен в область верхушки правого желудочка, несколькими движениями хирург убеждается, что контакт с миокардом достигнут. Далее на анализаторе проверяется импеданс (то есть насколько свободно импульс будет проводиться по миокарду). Для этого в процессе операции электрод специальным кабелем соединяют с анализатором. Если импедансометрия подтверждает правильное функционирование электрода, и пробное навязывание заданной частоты сокращений дает хороший результат, этап проведения электрода завершается, проводник извлекается, и электрод фиксируется с захватом яремной вены. Затем для дополнительной фиксации положения электрода на мягкие ткани накладывают швы. Далее в подкожной клетчатке формируется карман для кардиостимулятора, над до­ступом к яремной вене, примерно на расстоянии 5 см в данном случае. Перед размещением кардистимулятора оставшаяся длинная часть электрода сворачивается и аккуратно располагается под ЭКС.

  

Перед ушиванием для дополнительной профилактики септических осложнений оба кармана орошаются раствором антибиотика (в своей практике доктор Сантилли использует рифампицин). Также после завершения процедуры сделаны рентгеновские снимки в 2 проекциях, отражающих расположение электрода.

После операции на шею и грудную клетку был наложен бандаж из мягкого перевязочного материала и эластичного бинта, а также была ограничена подвижность на 48 часов (собака оставалась в стационаре клиники под наблюдением).

При выписке на 3 недели была назначена антибактериальная терапия (комбинация синулокс-цефалексин).

Статистически самый большой процент смещений электрода происходит в первые 48 часов после операции, затем еще в течение 1 месяца эта вероятность снижается в геометрической прогрессии почти до нуля. Поэтому, первые 48 часов собака находится в стационаре клиники. А далее еще 4 недели владельцам рекомендуют ограничивать подвижность, запрещают прыжки, вращения через спину, подъем по лестнице.

Плановый контроль режима работы кардиостимулятора на программаторе осуществляется также через 48 часов, 1 месяц и далее ежегодно.

Мы уезжали из Италии на пятый день после операции, проконтролировали работу ЭКС в центре перед вылетом и затем уже спустя 1,5 месяца на базе ветеринарного центра «Комондор» в Москве. На момент исследования 10.12.2015 кардиостимулятор работал правильно. Заряд батареи рассчитан в среднем на 10 лет службы, а изменение режима работы может потребоваться в случае прогрессирования первичного заболевания проводящей системы до постоянной АВ блокады 3 степени (сейчас базовый ритм — синусовый с АВ блокадой 2 степени 2:1).

Ближайшие рекомендации по контролю – это ежемесячное электрокардиографическое исследование и повторная проверка на программаторе через 6 месяцев.

Заключение

Приведенный клинический случай продемонстрировал, что данная операция, проведенная по показаниям и вовремя, не просто предотвращает риск внезапной смерти от остановки желудочков, но и улучшает качество жизни животного, к тому же пос­леоперационный уход не является сложным.

Имплантация кардиостимулятора – операция, которая на настоящий момент еще не проводится животным в России. Между тем мы начинаем все чаще встречать в своей практике пациентов, которые нуждаются в данной операции.

Диагностические возможности, которыми сейчас обладают ветеринарные кардиологи в России, растут с каждым годом. Несколько центров в Москве и Санкт-Петербурге проводят холтеровское мониторирование животным, таким образом, установление первичной причины синкопальных состояний в случае, если они связаны с заболеванием проводящей системы сердца, уже является реальностью.

Но следующий вопрос — чем мы можем помочь нашему пациенту, поставив диагноз?

В нашем случае лечение было проведено в ветеринарном центре за рубежом, но данная поездка явилась довольно мощным стимулом для нас к развитию этого направления в России.

Кардиостимуляторы St. Jude Medical представлены и доступны в России. Есть интервенционные кардиологи и кардиохирурги-аритмологи, готовые помочь в ре­ализации программы по имплантации ЭКС животным.

Ветеринарный центр «Комондор» в настоящее время обладает техническими возможностями для осуществления этих операций, таким образом, имплантация кардиостимулятора остается уже только вопросом наличия первого пациента, требующего его установки.

Назад в раздел