Применение tPA при неотложных состояниях в ветеринарной офтальмологии

Еще фото

Автор (ы): Л.А. Соломахина, врач-офтальмолог, главный врач
Организация(и): Воронежский ветеринарный комплекс «Кот М@троскин»
Журнал: №5-2017

УДК: 619:617.7

Ключевые слова: тканевой активатор плазминогена, фибринолитики, неотложные состояния, ветеринарная офтальмология, передние увеиты, фибрин, гипопион, гифема, кровяные сгустки

Key words: tPA, fibrinolytics, emergency conditions, veterinary ophthalmology, anterior uveitis, fibrin, hypopion, hyphema, blood clots

Аннотация

Передние увеиты различной этиологии зачастую являются неотложными офтальмологическими состояниями, так как в результате воспаления передней сосудистой оболочки происходит скопление фибрина, гноя (гипопиона) и кровяных сгустков в передней камере глаза, которые могут вызвать приступ увеальной глаукомы из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости и прочие осложнения в виде поствоспалительной катаракты, отслоения сетчатки, фтизиса глазного яблока, что является экстренным состоянием в офтальмологии и поэтому требует быстрых действий со стороны ветеринарных офтальмологов. Поэтому при выраженном переднем увеите необходим фибринолитик с быстрым эффектом. Из нашей практики Актилизе является препаратом данной группы, который обеспечивает быстрый эффект при внутрикамерном введении.

Summary

Anterior uveitis of various etiologies are often urgent ophthalmologic conditions, because as a result of inflammation of the anterior vascular sheath, fibrin, pus (hypopion) and blood clots accumulate in the anterior chamber of the eye, which can cause an attack of uveal glaucoma due to a violation of the outflow of intraocular fluid, and other complications in the form of post-inflammatory cataract, retinal detachment, phthisis of the eyeball, which is an emergency condition in ophthalmology and therefore requires prompt action by veterinary ophthalmologists. Therefore, with pronounced anterior uveitis, fibrinolytic with a rapid effect is necessary.From our practice, Actilyse^® is a preparation of this group, which provides a quick effect for intracameral administration.

Увеит – воспаление сосудистой оболочки. Различают переднюю и заднюю сосудистую оболочку. К передней сосудистой оболочке относятся радужная оболочка и цилиарное тело. К задней сосудистой оболочке относится собственно сосудистая оболочка – хориоидея.

Общие клинические признаки переднего увеита включают болезненность и слезотечение. Болезненность может проявляться как анорексия или депрессия, блефароспазм и светобоязнь, а также пролапсом третьего века. Причина боли при переднем увеите вызвана спазмом цилиарного тела.

К специфическим клиническим признакам переднего увеита относятся:

· опалесценция водянистой влаги передней камеры глаза (рис. 1–6);
· отек радужки (рис. 7);
· изменение цвета радужки;
· выворот пигментного листка радужки;
· покраснение радужки (рис. 7);
· воспалительные клетки в ПКГ или на эндотелии роговицы (роговичные преципитаты) (рис. 8);
· фибрин в ПКГ(рис. 9.1–9.2);
· гипопион (рис.10-11);
· кровяные сгустки в ПКГ(рис. 12–13);
· гифема (рис. 14–15);
· эписклеральная инъекция сосудов или циркулярное корнеальное сосудистое покраснение;
· отек роговицы (рис. 18);
· миоз (рис. 7);
· устойчивость к мидриазу;
· снижение ВГД (исключение составляет нормальное или повышенное ВГД при развитии увеальной глаукомы);
· передние и задние синехии (рис. 16–17).

Последствия переднего увеита:

задние синехии;
периферические передние синехии;
бомбаж радужки ( рис. 9.1–9.2, 19–21);
катаракта (рис. 22–23);
увеальная глаукома;
сублюксация/люксация хрусталика (рис. 22);
отслойка сетчатки (рис. 24);

атрофия радужной оболочки;
преретинальная фиброваскулярная мембрана;
циклическая мембрана;
фтизис глаза (рис. 25–26) и т.д.

Из-за риска развития всех вышеперечисленных осложнений передние увеиты являются экстренными состояниями в ветеринарной офтальмологии и требуют быстрого и интенсивного лечения.

Для контроля воспаления используются:

кортикостероиды (местные и системные);
НПВС (местные и системные);
иммуносупрессивные препараты (системные).

Для предотвращения нежелательных осложнений используются:

мидриатики/циклоплегики; противоглаукоматозные препараты;фибринолитики.

Для облегчения боли необходимо:

атропин 1% (расслабляет цилиарную мышцу);
НПВС (местные и системные);
затемненное помещение;
системные анальгетики при сильной боли.

Таким образом, для симптоматического лечения увеитов можно использовать следующие препараты.

1. Местные и системные НПВС.

Местные НПВС: индометацин (индоколлир), кеторолак 0,5% (Aculаr), диклофенак 0,1% (Voltaren/диклоф), флурбипрофен 0,03% (Ocufen), супрофен, броксинак (бромфенак), неванак (непафенак).
Системные НПВС: карпрофен (римадил/норокарп/рикарфа), флунексин меглумин (Meflosyl/флуниджект), мелоксикам (локсиком).

2. Местные и системные кортикостероиды (не использовать системные кортикостероиды совместно с системными НПВС).

Местные кортикостероиды (Дексаметазон 0,1%: Офтан дексаметазон/Гаразон/Макситрол и Преднизолон 1%).
Системные кортикостероиды короткого действия (преднизолон, дексаметазон) и пролонгированные (кеналог, депо-медрол).

3. Мидриатики и иридоциклоплегики. Расширение зрачков (мидриаз) помогает уменьшить образование синехий и вероятность бомбажа радужки с вторичной глаукомой. Широкие периферические синехии также могут препятствовать нормальному оттоку ВГЖ. Расслабление цилиарной мышцы (циклоплегия) уменьшает глазную боль. Доза препарата, необходимая для расширения зрачка, ниже, чем доза для возникновения циклоплегии и облегчения боли.

Атропин 1% (капли/мазь) – парасимпатолитик с мощной мидриатической и циклоплегической активностью. Применяется 1–3 раза в день. У кошек рекомендуется использовать атропиновую глазную мазь, а не раствор, так как последний горький, дренируется через носослезный канал и вызывает обильную саливацию, но, к сожалению, атропиновая глазная мазь в России не доступна.
Тропикамид 0,5% и 1% – короткодействующий парасимпатомиметик с относительно мощным мидриазом, но мягким циклоплегическим эффектом.
Фенилэфрин 10% – симпатомиметик, усиливающий мидриатический эффект атропина и тропикамида, не влияющий на циклоплегию. Применяется каждые 8–12 ч (2–3 раза в день).

4. Антиметаболиты (требуют периодической лабораторной оценки системных побочных эффектов, таких как супрессия костного мозга, печени и почек).

Местная терапия: 0,02–2,0% циклоспорин/такролимус 0,03% (не проникают в ПКГ).

Системная терапия:

азатиоприн (Imuran)в резистентных случаях увеитов;

циклофосфамид (Endoxana);

метотрексат (Matrex, Rheumatrex);

Ингибиторы альфа фактора некроза опухолей (TNF-α):

Etanercept (Enbrel);
Inflivimab (Remicade);
Adalimumab (Humira);
Efalizumab (Raptiva).

5. Антиоксидантные препараты (эмоксипин в виде глазных капель и субконъюнктивальных инъекций; мексидол-вет и т.д.).

6. Противоглаукоматозные препараты (при повышении ВГД): ВГД при увеитах обычно низкое, так как воспаленное ресничное тело продуцирует меньше водянистой влаги, и эндогенные простагландины усиливают увеосклеральный отток. Если ВГД является нормальным или повышенным в присутствии воспаления, дренажный угол под угрозой, возможно развитие увеальной глаукомы.

Ингибиторы карбоангидразы (местные: дорзоламид (дорзопт/трусопт), бринзоламид (азопт), метазоламид; системные: диакарб).
В-блокаторы (местные): тимолол, бетоксолол (Бетоптик).
Препараты комбинированного действия: Cosopt (дорзоламид+тимолол) по 1 капле х 2 раза в день.
Адренергические препараты (дипивефрин).

Нежелательные противоглаукоматозные препараты при передних увеитах, которые усугубляют внутриглазное воспаление:

парасимпатомиметики (пилокарпин, димекариум бромид).
производные простагландинов (латанопрост (Ксалатан), травопрост).

7. Фибринолитики.

При неотложных офтальмологических состояниях важно подобрать препарат, который обеспечит быстрый фибринолитический эффект в области патологического очага, что достигается внутрикамерным введением (в ПКГ или в ЗКГ) (рис. 27–29). Важно помнить, что внутрикамерно можно вводить не все препараты. Для возможности введения препарата данным способом он прежде всего должен быть безопасен для интраокулярных структур. В нашей практике препаратом выбора, обеспечивающим быстрый фибринолитический эффект, который можно вводить интракамерно, стал актилизе.

Актилизе является тканевым активатором плазминогена (Tissue-type plasminogen activator; tPA). Тканевой активатор плазминогена – белок, относящийся к группе секретируемых протеаз, превращающий профермент плазминоген в активную форму — плазмин, являющийся фибринолитическим ферментом. Синтезируется в виде одной цепи аминокислот, соединяющейся с плазминогеном при помощи дисульфидных мостиков. Участвует в процессах ремоделирования тканей и миграции клеток. Гиперактивация фермента приводит к повышенной кровоточивости, сниженная активность – к угнетению процессов фибринолиза, что может привести к тромбозам и эмболиям.

Показаниями для введения актилизе являются тяжелые увеиты с массивным выпотом фибрина, гипопионом, образованием кровяных сгустков в ПКГ и ЗКГ, для облегчения дисперсии гифемы при увеитах, особенно травматических, для стабилизации послеоперационного внутриглазного воспаления (в том числе после катарактальной хирургии), а также для разрушения ранних синехий. Не следует применять данный препарат во время или непосредственно после кровотечения.

Препарат вводится интракамерно и представляет собой доставку лекарственного средства напрямую в ПКГ или ЗКГ. Инъекции в переднюю камеру или в стекловидное тело обычно используются в исключительных случаях в качестве последнего средства при неэффективности другой терапии. Кроме того, внутрикамерные инъекции представляют значительный риск для местной токсичности препарата, потому что местная интолерантность может проявляться в повреждении эндотелия роговицы с отеком роговицы и повреждении радужной оболочки глаза, а также хрусталика (Bartlett & Cullen, 1984). Внутрикамерные инъекции должны выполняться только опытными офтальмохирургами, так как неправильная инъекционная техника может вызвать серьезные интраокулярные осложнения, включающие кровотечение из радужки, тяжелый увеит и разрыв капсулы хрусталика. Актилизе может храниться в замороженном виде до готовности к использованию. Инъекция препарата осуществляется через лимб в переднюю камеру глаза в дозе от 15 до 25 мкг у кошек и собак, и 50 мкг лошадям при помощи инсулиновой иглы обычно под местным обезболиванием (Инокаин/Алкаин) без системной анестезии. Системная анестезия применяется исключительно для агрессивных животных с целью профилактики ятрогенного травмирования в ходе самой инъекции. У собак, которые имеют объем передней камеры приблизительно 0,80 мл (Munger, 1978), вводимый объем 0,1 мл был предложен после того, как эквивалентный объем ВГЖ убирали из глаза, чтобы предотвратить кратковременное повышение внутриглазного давления (Gerding et al., 2004). У лошадей объем передней камеры приблизительно 3 мл (Gilger et al., 2005), инъекционный объем теоретически должен быть выше, чтобы достичь необходимой концентрации препарата в водянистой влаге, но доза лекарственного средства не должна быть токсичной для эндотелия роговицы. Если внутриглазное давление у кошек и собак снижено, то объем вводимой жидкости в переднюю камеру глаза составляет в среднем 0,2–0,3 мл, которые должны соответствовать 25 мкг действующего вещества. Препарат в течение 1–2 часов вызывает лизис фибринозных сгустков. Исключения представляют собой случаи, когда сгусток присутствовал в глазу более чем 7–10 дней или же когда мы имеем дело с эндогенным увеитом (в противоположность травматическому увеиту) – в этих случаях может потребоваться повторная инъекция примерно в пятидневном интервале из-за постоянно присутствующего воспалительного процесса.

Исходя из личного опыта применения, актилизе дает быстрый эффект и относительно прост в применении. Единственным «минусом» данного препарата является высокая стоимость флакона, но учитывая то, что доза, необходимая для введения в глаз, крайне мала, и препарат хранится в замороженном виде, себестоимость одной порции является более чем приемлемой, а окупаемость высокой.

8. Корнеопротекторы (корнерегель/баларпан/оквис и т.д.).Так как местные кортикостероиды, НПВС , атропин и препараты, снижающие ВГД, могут подсушивать роговицу, для максимальной протекции роговицы рекомендовано использовать препараты данной группы.

Литература

1. BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology. Simon Petersen – Jones, Sheila Crispin, 2002.

2. Ophthalmology for the Veterinary Practitioner. Frans C. Stades, Milton Wyman, Michael H. Boevé, Willy Neumann , Bernhard Spiess, 2007.

4. Veterinary Ocular Pathology a comparative review. Richard R. Dubielzig, Kerry Ketring, Gillian J. McLellan, Daniel M. Albert,2010.

5. Veterinary ophthalmology. Edited by Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. 5th ed.

6. Opthalmic Disease in Veterinary medicine. Charles L.Martin, 2010.

7. Essentials of Veterinary ophthalmology. K.N. Gelatt, 2014.

8. Color Atlas of Canine and Feline Ophthalmology. J. Dziezyc, N.J. Millichamp, 2004.

10. Barnett К. Diagnostic Atlas of Veterinary Ophthalmology, 2006.

11. Veterinary ophthalmology. Edited by Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. 5th ed.

12. Atlas of feline ophthalmology. K.L.Ketring and M.Belle Glaze, 1994.

13. Stiles J. Ocular manifestations of systemic disease. Part 2: The cat. In: Veterinary Ophthalmology. K.N. Gelatt. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

12. Nell B. Optic neuritis in dogs and cats.

Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 2008; 38:

403–415, VIII.

14. Иин С. Полный справочник по ветеринарной медицине мелких домашних животных. Пер.с англ. М.: ООО «Аквариум-Принт», 2008. 1024 с.:ил.

15. Инфекционные болезни собак и кошек. Практическое руководство. Под ред. Я. Рэмси, Б. Теннант. М.: ООО «Аквариум-Принт», 2005.-304 с.:ил.

16. Современный курс ветеринарной медицины Кирка. Пер.с англ. М.: ООО «Аквариум-Принт», 2005. 1376 с.:ил.

17. Infectious diseases of the dog and cat. Craig E. Greene. 4th ed.