Автор (ы): 
  Vincenzo Rondelli
   DVM, PhD, MSc. Заведующий анестезиологическим отделением BluVet Gregorio VII, Рим, Италия

Анестезия у пациента с травмой может быть самым сложным типом анестезии, поскольку травма не является специфическим заболеванием. С физиологической точки зрения травма – это комбинация тяжёлого повреждения тканей, кровотечения и воспаления, которая может отличаться по интенсивности, типу травмы и локализации повреждения. Примерами повреждений могут быть контузии, проникающие ранения, травмы головы, грудной клетки, ортопедические травмы.

Согласно литературным источникам травмы достигают 13% причин обращения животных в ветеринарную клинику. Травма характеризуется воздействием энергии на живые ткани, приводящим к их повреждению и патологическим изменениям. В медицине человека конкурентное поражение нескольких зон тела считается тяжёлой травмой или политравмой. Термин «политравма» определяется шкалой Injury Severity Score (ISS). Регионами тела, которые оценивает ISS, являются голова, лицо, грудная клетка, брюшная полость и конечности. Тяжесть повреждения одного из этих регионов оценивается по шкале от 1 до 6 баллов (1 – незначительная травма и 6 – травма, лечение которой невозможно). Каждый бал возводится в квадрат и ISS вычисляется по сумме баллов. Политравма характеризуется как значение ISS выше 16, что существенно коррелирует с высоким риском смертности и продолжительности госпитализации. К сожалению, в ветеринарии нет единого мнения в отношении определения политравмы, как и не разработано классификации тяжёлых повреждений. Тяжёлая травма как правило отягощена снижением витальных свойств органов, гиповолемическим шоком, тканевой гипоксией, электролитными нарушениями анаэробного метаболизма и гиперметаболическим состоянием. Таким пациентам всегда рекомендуется стабилизировать состояние перед проведением анестезии.

Основная задача первоначального подхода в стабилизации пациента с травмой заключается в восстановлении перфузии жизненно важных органов и максимизации доставки кислорода (DO2). Сердечный выброс (СВ), концентрация гемоглобина в крови и сатурация гемоглобина – основные характеристики общей оксигенации. Первоначальная оценка состояния пациента должна быть быстрой и сосредоточена на поддержании жизненно важных функций. Первыми этапами триажа в таких ситуациях становятся: оценка степени сознания пациента, состояния дыхательных путей, качества дыхания и гемодинамики. Перед проведением анестезии пациента осматривают и проводят базовый гемодинамический мониторинг и необходимые анализы крови. Обеспечение венозного доступа является обязательным компонентом помощи пациенту в случае инфузионной терапии, гемотрансфузии или введения инотропов.

Пациентам с политравмой нужно выполнять установку центрального венозного катетера перед проведением индукционной анестезии. Проведение УЗИ на месте оказания медицинской помощи (POCUS) существенно улучшает оказание экстренной помощи пациентам с травмой. УЗИ легко в выполнении, неинвазивно, не связано с радиационной нагрузкой и может быть перемещено к пациенту в любом положении. Все пациенты перед выполнением индукционной анестезии должны быть преоксигенированы не менее 3-5 минут и подключены к аппаратам неинвазивного мониторинга.

При тяжёлой травме происходит чрезмерный выброс тканевых факторов, усиливается фибринолиз и потребление факторов коагуляции. Чрезмерная инфузионная терапия может приводить к коагулопатии. Анестетики должны поддерживать нормотермию (подогревайте место нахождения пациента/инфузионные растворы, используйте одеяла и активные нагревающие устройства и т.п.), избегайте гипоксемии/гиперкарбии (обеспечьте проходимость дыхательных путей и вентилируйте пациента при необходимости), используйте подходящий режим инфузионной терапии. Применение кровепродуктов и антифибринолитиков, таких как транексамовая кислота или аминокапроновая кислота, может быть целесообразной мерой.

Должна осуществляться слаженная работа сотрудников анестезиологического, хирургического и диагностического звена, что позволяет эффективно поддерживать рабочий процесс. Очистка операционной раны, забривание операционного поля и подготовкам хирургической бригады к операции позволяет минимизировать время анестезии. Также позволит сэкономить время анестезии предварительная подготовка анестезиологического персонала и всего необходимого по проверочным листам.

Анестезия должна осуществляться с применением препаратов короткого действия с обратимыми эффектами и минимальным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Ввиду широкого диапазона повреждений и существенных изменений гомеостаза у пациентов с травмой нет однозначных рекомендаций по дозированию существующих анестетиков и анальгетиков. В большинстве случаев пациентам с тяжелой травмой требуется меньше анестезиологического препарата для достижения эквивалентного эффекта. Рекомендуется проводить постепенное дозирование по наблюдаемому фракционному эффекту. У пациентов с травмой всегда при выполнении анестезии должна проводиться эндотрахеальная интубация. Поддержание анестезии может осуществляться ингаляционными, внутривенными анестетиками или их комбинацией. Нужно стремиться к минимизации дозы препарата с целью обеспечения релаксации пациента. Поскольку боль является основным компонентом травмы, оказывающим серьёзные системные негативные эффекты, то аналгезия становится ключевым звеном в терапии пациентов с травмой. Особенно важно проведение правильной местной и регионарной анестезии, поэтому локорегионарная анестезия позволяет достичь прекрасной аналгезии при выполнении хирургического вмешательства при минимальном использовании системных аналгетиков. Правильно выполненная локорегионарная анестезия также позволяет снизить потребности в системных анестетиках.

При пробуждении пациенту таже будет требоваться сердечно-лёгочная поддержка, гемодинамический мониторинг в послеоперационном периоде в отделении интенсивной терапии. Транспортировка пациентов из операционной или процедурной комнаты в зону пост-анестезиологического мониторинга должна осуществляться с осторожностью. Пациенты с травмой могут быть гемодинамически нестабильны и поэтому во время их транспортировки требуется тщательный мониторинг. В целом пациентам с травмой на фоне множественных физиологических нарушений необходима специфическая анестезиологическая поддержка.
   
  Список литературы
         1.            Kolata, R.J. (1980). Trauma in dogs and cats: an overview. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 10: 515– 522.
       2.            Hall, K., Boller, M., and Sharp, C. (2018). ACVECC – veterinary committee on trauma report: 2013-2017. J. Vet. Emerg. Crit. Care 28: 497–502.
       3.            Futema, F. and Ferrigno, C.R. (2002). Anestesia no trauma. In: Anestesia em caes e gatos (eds. D.T. Fantoni and S.R. Cortopassi), 251–259. Sao Paulo: Rocca.
       4.            Brenneman, F.D., Boulanger, B.R., McLellan, B.A. et al. (1998). Measuring injury severity: time for a change? J. Trauma 44: 580–582.
       5.            Baker, S.P. and O’Neill, B. (1974). The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma 14:187–196.
       6.            Wingfield, W.E. and Raffe, M.R. (2002). Section X: Trauma. The Veterinary ICU Book, 1e, 905–1004. Jackson: Teton NewMedia.
       7.            Chaplew, W., Al Khatib, J., and Zarour, R. (2013). Advanced trauma life support (ATLS): the ninth edition. J. Trauma Acute Care Surg. 74: 1363–1366.
       8.            Ambros, B., Valentina, M., and Jones, T. (2018). Desaturation times between dog preoxygenated via face mask or flow by technique before induction of anesthesia. Vet. Anaesth. Analg. 45: 452–458.
       9.            Mellema, M. (2009). Cardiac output monitoring. In: Small Animal Critical Care Medicine (eds. D. Silverstein and K. Hopper), 894–898. St Louis: Saunders Elsevier.
   10.            Carroll, G.L. and Martin, D. (2007). Trauma and critical patients. In: Lumb and Jones; Veterinary Anesthesia and Analgesia, 4e (eds. W.J. Tranquilli, J.C. Thurmon and K.A. Grimm), 969–984. Ames: Blackwell Publishing.
   11.            Quandt, J. (2009). Anesthesia of the critically ill patient. In: Small Animal Critical Care Medicine (eds. D. Silverstein and K. Hopper), 705–709. St Louis: Saunders Elsevier.
   12.            Stengel, D., Rademacher, G., and Mutze, S. (2015). Emergency ultrasound based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma. Cochrane Database Syst. Rev. 9: CD004446.
   13.            Lisciandro, G. (2011). Abdominal and thoracic focused assessment withsonography for trauma triage and monitoring in small animals. J. Vet. Emerg. Crit. Care 21: 104–122.
   14.            Boysen, S. and Lisciandro, G.A. (2013). Use of ultrasound for dogs and ats in the emergency room. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 43: 773–797.
   15.            Davenport, R.A., Tai, N., and West, A. (2010). A major trauma centre is a specialty hospital not a hospital of specialties. Br. J. Surg. 97:109–117.
   16.            Phan, B., Kim, J., and Cho, S. (2017). Anesthesia duration as an independent risk factor for early postoperative complication in adults undergoing elective surgery. Global Spine J. 7: 727–734.
   17.            Laurenza, C., Ansart, L., and Portier, K. (2020). Risk factors of anesthesia-related mortality and morbidity in one equine hospital: a retrospective study on 1,161 cases undergoing elective or emergency surgeries. J. Front. Vet. Sci. 6: 514.
   18.            Palmer, L. and Martin, L. (2014). Traumatic coagulopathy – part II. Resuscitative strategies. J. Vet. Emerg. Crit. Care 24: 75–92.
   19.            Giannoudi, M. and Harwood, P. (2016). Damage control resuscitation: lessons learned. Eur. J. Trauma Emerg. Surg. 43:273–282.
   20.            Palmer, L. (2017). Fluid management in patients with trauma: restrictive versus liberal approach. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract. 47: 397–410.
   21.            Haskins, S.C. (2006). Comparative cardiovascular and pulmonary effects of sedatives and anesthetic agents and anesthetic drugs selection for the trauma patient. J. Vet. Emerg. Crit. Care 16: 300–328.
   22.            Haskins, S.C. (2015). Monitoring the anesthetized patient. In: Veterinary Anesthesia and Analgesia: The Fifth Edition of Lumb and Jones (eds. K.A. Grimm, L.A. Lamont, W.J. Tranquilli, et al.), 86–113. Ames: John Wiley & Sons.
   23.            Keel, M. and Trentz, O. (2005). Pathophysiology of polytrauma. Injury 36:691–709.
   24.            Paulson, O., Strandgard, S., and Edvinson, L. (1990). Cerebral autoregulation. Brain Metab. Rev. 2: 161– 192.
   25.            Slupe, M. and Kirsch, J. (2018). Effect of anesthesia on cerebral blood flow metabolism and neuroprotection. J. Cereb. Blood Flow Metab. 38: 2192–2208.

Назад в раздел