ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ОРДС, ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ




Автор (ы): 
  Анастасия Викторовна Алексеева
   клиника «AniCura|Белый клык»
   Москва

ОРДС — это тип острого диффузного воспалительного поражения лёгких, приводящего к увеличению проницаемости лёгочных сосудов, увеличению веса лёгких и потере аэрированной лёгочной ткани. Клиническими признаками являются гипоксемия и двусторонние затемнения на рентгенограммах. Морфологический признак острой фазы — диффузное альвеолярное поражение (например, отёк, воспаление, гиалиновая мембрана или кровоизлияние). Согласно берлинскому определению, ОРДС классифицируется как лёгкий, средний или тяжёлый.
В 2007 г. рабочая группа Дороти Рассел Хавмейер разработала диагностические критерии ОРДС у мелких животных. Определение, разработанное для ветеринарного острого респираторного дистресс-синдрома, (VetARDS) было похоже на исходное определение в гуманной медицине. Четыре критерия были необходимы для диагностики ОРДС:
- острое начало (<72 ч)
- наличие известных факторов риска,
- признаки утечки из лёгочных капилляров без повышения давления в лёгочных капиллярах (исключён застой в малом круге кровообращения по ЭХОКГ)
- свидетельство неэффективного газообмена (PaO2:FiO2 <300 или 200 мм рт. ст.)
- доказательства диффузного воспаления лёгких (БАЛ, транстрахеальный смыв) рекомендуется, но не обязательно из-за логистических ограничений выполнения у тяжелобольных животных.

При ОРДС воспаление провоцируется либо первичным состоянием, таким как септический шок или панкреатит, либо тяжёлым поражением лёгких, которое может включать аспирационную пневмонию, ушибы лёгких или вдыхание дыма (King and Waddell, 2007). Другие состояния, которые могут увеличить вероятность развития ОРДС, включают воспаление, инфекцию, синдром системной воспалительной реакции (ССВО), тяжёлую травму, множественные переливания крови, утопление или вдыхание раздражающих веществ (Cavanagh, 2019). ОРДС представляет собой вторичную воспалительную реакцию на повреждение, приводящую к воспалительному каскаду и приводящую к подавляющему поражению лёгких.

Патофизиология ОРДС сложна и уровень смертности среди людей с ОПЛ/ОРДС достигает 40–60%. Сообщения о выживших животных с ОРДС встречаются редко. Учитывая эти тяжёлые статистические данные о выживании, понимание сложного патогенеза необходимо для разработки соответствующих стратегий профилактики и лечения. Развивающееся воспалительное состояние традиционно описывается на основе морфологических изменений в 3 фазы: экссудативная, пролиферативная и фиброзная. Конечные исходы ОРДС включают персистенцию и прогрессирование или выздоровление и разрешение.

Экссудативная фаза повреждения лёгких начинается с просачивания лёгочных сосудов и инфильтрации воспалительными клетками. Воспалительные молекулы (цитокины: TNF, FNO-a, ИЛ1) попадают в лёгкие из крови (в результате системного заболевания) или высвобождаются местно альвеолярными макрофагами (в ответ на повреждение лёгких). Эти цитокины стимулируют высвобождение энделеоцитами капилляров воспалительных молекул и экспрессию молекул адгезии на их поверхности, чтобы позволить циркулирующим в крови клеткам иммунной системы прикрепиться к эндетелиоцитам. Нейтрофилы (первые клетки иммунной системы) прикрепляются к эндетелиоцитам и мигрируют через капилляры в альвеолы, где запускают воспаление, высвобождая протезы, расщепляющие белки, активные формы кислорода, вызывающие повреждение, и цитокины, поддерживающие цикл воспаления. Потеря целостности капилляров, повреждение эпителия альвеол, скопление богатой белком жидкости и развитие отёка лёгких являются характерными признаками экссудативной фазы у собак и кошек. Архитектура лёгких изменяется, гибель пневмоцитов I типа, изменение функции пневмоцитов II типа приводит к образованию гиалиновых мембран, дефициту сурфактанта и коллапсу альвеол. Повреждение эндотелия сосудов приводит к локальному тромбозу. В здоровых лёгких эндотелиальная стабилизация обеспечивается кадгерином (VE-кадгерин) - специфичным для эндотелия белком соединения адгезивов, который необходим для поддержания целостности эндотелиального барьера микрососудов лёгких (опосредует гомофильную кальций-зависимую агрегацию и слипание клетки с клеткой, что уменьшает межклеточную проницаемость для молекул с высоким молекулярным весом и степень миграции клеток через поврежденную область). Во время повреждения лёгких, повышение концентрации тромбина, фактора некроза опухоли-α (TNF-α), фактора роста эндотелия сосудов и лейкоцитов в лёгких дестабилизируют связи VE-кадгерина, что приводит к увеличению проницаемости эндотелия и накоплению альвеолярной жидкости. В частности, разрыв связей VE-кадгерин вызывает повышенную проницаемость эндотелия, и последующую утечку воды, растворённых веществ, лейкоцитов, тромбоцитов и других воспалительных молекул в альвеолярное пространство. Также при ОРДС происходит нарушение клиренса альвеолярной жидкости, что усугубляет отёк. В лёгких, поражённых ОРДС, жидкость менее эффективно выводится. Во-первых, гипоксия / гиперкапния приводит к подавлению транскрипции и трофики ENaC (эпителиальный натриевый канал) и в меньшей степени эффективности функции Na / K-АТФазы. Во-вторых, высокие дыхательные объёмы и повышенное давление в дыхательных путях повреждают альвеолярный эпителий, вызывая воспаление и гибель клеток. В-третьих, ОРДС приводит к образованию провоспалительных цитокинов, которые вызывают повреждение альвеол и вызывают снижение клиренса альвеолярной жидкости.

Пролиферативная фаза. Организация экссудата и развитие фиброза характеризуют пролиферативную фазу. Пневмоциты типа II пролиферируют, пытаясь восстановить оголённые участки эпителиальных поверхностей. Пролиферация фибробластов сначала в интерстиции лёгких, а затем в просвете альвеол приводит к сужению и коллапсу дыхательных единиц и лёгочной гипертензии. Гистологически структура лёгкого становится более нарушенной, интерстициальное пространство становится расширенным и отёчным, прогрессируют гиалиновые мембраны и просвет альвеол заполняется фибрином и клеточным остатком.

Фиброзная фаза. Фиброзная фаза является конечной морфологической стадией поражения лёгкого при ОРДС до выздоровления. Величина фиброза сильно варьируется среди пациентов и может варьироваться от минимального до тяжёлого фиброза. Фаза фиброза включает отложение коллагена в альвеолярном, сосудистом и интерстициальном русле. Экспериментально воспалительная клеточная инфильтрация, перибронхиальный фиброз, разрушение альвеолярных структур, бронхоэктазы, интерстициальное утолщение и облитерация альвеолярных капилляров фиброзной тканью наблюдается через 40 дней после индукции повреждения лёгких у собак.

Таким образом тяжёлые изменения лёгких при ОРДС приводят к выраженной гипоксемии. Повреждённые участки лёгких не вентилируются нормально, несмотря на нормальную перфузию (кровоснабжение). Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения происходит вследствие снижения диффузии газов через дыхательную мембрану, вследствие её отёка, наличия жидкости в просвете альвеолы, что также затрудняет прохождение кислорода. Т.е. неоксигенированная кровь протекает через альвеолы так же, как и в норме, но кислорода поступает очень мало — это приводит к тяжёлой гипоксемии.

В настоящее время не существует специфического лечения ОРДС, и ведение случаев направлено на поддерживающую терапию и лечение основной причины. Основными соображениями для пациентов с ОРДС являются:

• найти и лечить причину;
• свести к минимуму накопление отёка (консервативная инфузионная терапия, не допускать перегрузки жидкостью);
• обеспечить поддерживающее лечение по показаниям;
• избегать гипотензии, объёмной перегрузки, кислородного отравления и инфекции (Carpenter et al, 2001).

Лечение ОРДС включает в себя поддерживающие меры, такие как оксигенация и вентиляция лёгких, в то время как лечится основная причина повреждения лёгких (Liew and Martin, 2014). Пациенты с подозрением на ОРДС будут кислородозависимыми и их необходимо лечить так же, как и других пациентов с нарушениями дыхания (Cavanagh, 2019). Краеугольный камень - протекторная вентиляция лёгких небольшими объёмами с целью сведения к минимуму повреждения лёгких вентилятором (ventilator-induced lung injury/VILI). Примерный алгоритм лечения ОРДС обычно начинается с оптимизации протективной вентиляции лёгких и продолжается через всё более инвазивные вмешательства на основе физиологических целей газообмена. Дополнительные вмешательства для дальнейшего минимизации VILI, такие как положение лёжа на животе у пациентов с соотношением PaO2/Fio2 менее 150 мм рт. ст., были связаны со значительным улучшением смертности, в то время как другие (например, экстракорпоральное удаление углекислого газа) остаются экспериментальными. Фармакологическая терапия, такая как β2-агонисты, статины и фактор роста кератиноцитов, направленная на патофизиологические изменения при ОРДС, не принесла пользы и продемонстрировала возможный вред. Применение глюкокортикостероидов как провоспалительных агентов остается дискутабельным в терапии ОРДС и требует проведения большего количества рандомизированный исследований.

Список литературы:
1. Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin Definition (2012). JAMA, 307(23).
2. Wilkins PA, Otto CM, Baumgardner JE, et al. Acute lung injury and acute respiratory distress syndromes in veterinary medicine: consen- BOIRON ET AL. 7 sus definitions: the Dorothy Russell HavemeyerWorking Group on ALI and ARDS in Veterinary Medicine. J Vet Emerg Crit Care. 2007;
3. Fan, E., Brodie, D., & Slutsky, A. S. (2018). Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA, 319(7), 698.
4. Boiron, L., Hopper, K., & Borchers, A. (2019). Risk factors, characteristics, and outcomes of acute respiratory distress syndrome in dogs and cats: 54 cases. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care.
5. ARDS: acute respiratory distress syndrome Elizabeth Doyle March 2, 2021
6. Huppert, L., Matthay, M., & Ware, L. (2019). Pathogenesis of Acute Respiratory Distress Syndrome. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine
7. Steroid treatment in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and network meta-analysis.Shodai Yoshihiro, Takashi Hongo, Shingo Ohki, Tadashi Kaneko, Junichi Ishikawa, Shoichi Ihara, Shunsuke Taito, Masahiko Sakaguchi, Tomoaki Yatabe Journal of Anesthesia 2022 Februrary
8. Successful treatment of acute respiratory distress syndrome in 2 dogs& February 2012The Canadian veterinary journal. La revue veterinaire canadienne
9. Acute Respiratory Distress Syndrome World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2014 Soren Boysen, DVM, DACVECC University of Calgary, Calgary, AB, Canada vk.png


Назад в раздел