Автор (ы): 
  Ольга Геннадьевна Михеева
   анестезиолог-реаниматолог клиники «Биоконтроль»
   Москва

Немного истории. В древние времена до Нашей эры использовали такие растения, как мандрагора, мак, белладонна. Так же использовали и алкоголь. Интересный факт: в Древнем Риме обезболивали ударом дубинки по голове. Ценными медиками считались те, кто этим ударом не убивал пациента.

 В конце XVII – начале XIX веков было открыто множество наркотических анальгетиков. 16 октября 1846 г была впервые проведена анестезия с использование эфира.

 О каких анальгетиках мы сегодня поговорим: опиоиды, NMDA-агонисты, НПВС, местные анестетики, ненаркотические анальгетики центрального действия и адъюванты.

Опиоиды
Препараты, которыми мы можем пользоваться. Полные агонисты: морфин, фентанил, промедол и трамадол, частичные агонисты, к сожалению, недоступные в нашей стране. Агонисты-антагонисты влияют на 2 рецептора, мю как антагонисты (это свойство полезно для нивелирования побочных эффектов полных агонистов), и каппа рецепторы, что хорошо вызывают седацию, противокашлевый и так же анальгетический эффекты. Если нам необходимо полностью нивелировать действие опиоидов, то есть полный антагонист – налоксон.

Если оценивать анальгетический эффект, то за единицу берётся морфин и самым сильным считается фентанил, а самым слабым – трамадол.
Механизм, по которому вызывается анальгетический эффект, следующий: нарушение суммационной способности болевых импульсов в таламусе. Далее происходит нарушение межнейронной передачи болевых импульсов. Затем нарушение восприятия болевой чувствительности (воздействие на кору головного мозга). И в конце, идёт стимуляция выброса эндогенных интиноцицептивных веществ.
Помимо анальгезии, опиоиды действуют на: дыхательный и кашлевой центры, ЖКТ, центры глазодвигательного и блуждающего нервов, а также двойной дозозависимый эффект на рвотный центр.

Показания к применению опиоидов: тяжёлые травмы и ожоги, послеоперационный болевой синдром, острый панкреатит, злокачественные неоперабельные опухоли и отёк лёгких. При отёке лёгких очень хороши в использовании агонисты-антагонисты. Положительный эффект связан с седативным эффектом без воздействия на ССС, и так же угнетение кашлевого центра, что так же положительно влияет на таких пациентов.
Немного поговорим о трамадоле. Слабый мю-агонист. Его механизм действия связан с уменьшением нейронального захвата серотонина и норадреналина. У собак эффективность наблюдается 3-5 часов (но этот вопрос спорный, т.к. у собак отсутствуют рецепторы к главному метаболиту трамадола – O-десметилтромадол) и у кошек 8-12 ч. (WSAVA 2022, Adriana Domínguez-Oliva 2021).

NMDA-антагонисты, точнее кетамин. Он является неконкурентным ингибитором NMDA глутамат рецепторов, вызывая диссоциацию между лимбической системой и таламусом. Также является антагонистом ацетилхолиновых рецепторов. И обладает слабым аффинитетом к опиоидным и габа рецепторам.

Ожидаемые фармакологические эффекты: сильный анальгетический эффект, повышение ЧСС, АД и СВ, бронходилатация, повышение секреции слюнных желёз, мышечного тонуса и каталепсия без потери сознания.
Показания к применению: выраженная послеоперационная боль, толерантность к опиоидам, пациенты с высоким риском остановки дыхания. С осторожностью применять у пациентов, имеющих почечную или печеную недостаточности, также с повышенным ВЧД и ВГД.
НПВС. Существует около 70 химических групп. Ожидаемые эффекты: противовоспалительный, анальгетический, антипиритический и антиагрегантный эффекты.

Вспомним механизм действия НПВС. Данный класс препаратов блокирует образование ЦОГ из арахидоновой кислоты. Существует 2 вида ЦОГ: ЦОГ-1, которая участвует в выработке ферментов, влияющих на агрегацию тромбоцитов, образование защитной слизи желудка и на тонус сосудов. ЦОГ-2 в свою очередь также влияет на тонус сосудов. И главная, интересующая нас, роль – это участие в образовании простагландинов, которые отвечают за боль и воспаление.

 Существует великое множество групп НПВС, имеющие различную селективность относительно ингибирования ЦОГ. Наиболее актуальные группы – оксикамы, коксибы и пиразолидоны, конкретно метамизол.
Показания к применению НПВС следующие: воспаление мягких тканей, деструктивные поражения суставов, лихорадочные состояния, лёгкая и умеренная боль, также допустимо использование в премедикацию.

Данный класс препаратов может отрицательно влиять на ЖКТ, на почечную функцию и на гемостаз.
В 2022 году WSAVA выпустила гайдлайн по боли, где представлены, в том числе, НПВС, их назначение, видовое применение и дозировки.
Местные анестетики. Это препараты, обратимо блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам в местах их введения.
Преимущества: действие в месте введения, нет изменения сознания, практически не влияет на витальные функции.
Виды анестетиков. Эфиры: прокаин, кокаин. Амиды: лидокаин, артикаин, бупивакаин, ропивакаин и левобупивакаин.

Механизм действия местных анестетиков. При регионарном применении происходит замедление деполяризации и предотвращение распространения электрического импульса вдоль нервного волокна (Na каналы). Системное использование лидокаина купирует острую послеоперационную боль за счёт К, Са каналов, NK1 и NMDA рецепторов. Также есть данные, что применение местных анестетиков системно имеет противовоспалительный эффект (лидокаин и малые дозы ропивакаина), вызывая замедление высвобождения медиаторов воспаления и цитокинов. (J Cassuto, R Sinclair, M Bonderovic 2006).

Области применения местных анестетиков. Их можно вводить болюсно или в ИПС внутривенно, в раневой и в эпидуральный катетеры.
Местные анестетики обладают токсическим эффектом на нервную и сердечно-сосудистую системы. Так, большие дозы МА повышают риск системной токсичности (ЦНС и ССС). А высокие концентрации и длительная экспозиция МА повышают прямую нейротоксичность. Лидокаин по сравнению с ропивакаином и бупивакаином обладает значительно более высокой прямой нейротоксичностью. Известно, что ропивакаин на 40% менее кардиотоксичен и на 30% нейротоксичен, чем бупивакаин. (Carpenter R.,1997)
В мировой ветеринарной медицине очень распространён мультимодальный подход к анальгезии, в виде комбинации препаратов разных групп. Известны такие комбинации препаратов для внутривенной инфузии, как: морфин + лидокаин + кетамин, фентанил + лидокаин + кетамин и дексмедетомидин + лидокаин + кетамин.

Нефопам является ненаркотическим анальгетиком центрального действия. Его механизм действия связан с подавлением обратного синаптомсомального захвата серотонина, дофамина и норадреналина. Нефопам также модулирует глутаминергическую передачу через модуляцию Са и Na ионных каналов, подавляя активность NMDA-рецепторов.

Показаниями к применению нефопама являются послеоперационная (в составе мультимодальной анальгезии), терминальная стадия ХБП, снижение потребления опиоидов и профилактика острой толерантности к ним и профилактика послеоперационной дрожи. (Овечкин А.М. 2011)
В дополнение ко всем перечисленным препаратам можно добавить адъювантную терапию. К ней относится назначение антиконвульсантов, антидепрессантов, спазмолитиков и транквилизаторов.

Один из наиболее распространённых адъювантов является габапентин. С 1993 года габапентин введён в практику противосудорожной терапии 3-го порядка. А 2002 году доктор J.Dirks опубликовал исследование о применении габапентина для лечения послеоперационной боли.
Известно, что активация α2-δ субъединиц при повреждении тканей усиливает транспорт Са2+ в клетку. При этом усиливается выход глутамата из нервных окончаний. А глутамат активирует NMDA-рецепторы. Механизм действия габапентина, как анальгетика, заключается в связывании с α2-δ субъединицей пресинаптичесиких Са2+ каналов задних рогов спинного мозга.

Также известно о назначении прегабалина (аналогичен габапентину), амантадина (как антагонист NMDA-рецепторов, но без галлюцинаций) и амитриптилина (блокатор обратного захвата катехоламинов).

1) WSAVA guidelines for the recognition, assessment and treatment of pain 2022
2) Adriana Domínguez-Oliva. (2021) Clinical pharmacology of tramadol and tapentadol, and their therapeutic efficacy in different models of acute and chronic pain in dogs and cats
3) J Cassuto, R Sinclair, M Bonderovic (2006). Anti-inflammatory properties of local anesthetics and their present and potential clinical implications
4) Carpenter R. (1997). Local anesthetic toxicity: the case for ropivacaine.
5) Овечкин А.М. 2011. Роль и место нефопама (акупана) в схемах мультимодальной послеоперационной


Назад в раздел