Еще фото

Автор (ы):  К.С. Парыгина, ветеринарный врач / K. Parygina, DVM
Организация(и):  Ветеринарная клиника неврологии, травматологии и интенсивной терапии доктора Сотникова / Veterinary Clinic of Neurology, Traumatology and Intensive Therapy of Doctor Sotnikov
Журнал:  №2 - 2015

УДК 616.631.11:616.001

Ключевые слова: артериальное давление, несахарный диабет, полидипсия, полиурия, сердечный выброс

Key words: arterial pressure, cranial diabetes insipidus, polydipsia, polyuria, cardiac output

Сокращения:

АД – Артериальное давление

ВнеКЖ – Внеклеточная жидкость

НД – Несахарный диабет

ОЦК – Объем циркулирующей крови

ПУ – Полиурия

ТЧМТ – Тяжелая черепно-мозговая травма

ЧМН – Черепно-мозговые нервы

SIADH – Синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона (Syndrome of innappropriate antidiuretic hormone secretion)

АДГ – Антидиуретический гормон

ВнуКЖ – Внутриклеточная жидкость

ННД – Нефрогенный несахарный диабет

ПД – Полидипсия

СВ – Сердечный выброс

ХСО – Хиазмально-селлярная область

ЦНС – Центральная нервная система

ОИТ – Отделение интенсивной терапии

Аннотация

Центральная форма несахарного диабета, являющаяся вторичной при травме ЦНС, опухолях, операциях, сопровождается потерей воды в результате нарушения гипоталамо-гипофизарного механизма освобождения АДГ.

Summary

The central form of diabetes insipidus, which is secondary to CNS trauma, tumors, operations, accompanied by the loss of water as a result of violations of the hypothalamic – pituitary ADH release mechanism.

Центральный несахарный диабет (CDI – cranial diabetes insipidus) – это синдром, возникающий вследствие снижения уровня антидиуретического гормона в плазме [1, 2]. Появление этого синдрома коррелирует с неблагоприятным общим исходом и смертью мозга у пациентов с черепно-мозговой травмой (Bacic A., Gluncic I., Gluncic V., 1999). Его возникновение указывает на то, что в патологический процесс вовлечены глубокие структуры мозга – гипоталамус, ножки гипофиза или нейрогипофиз [2]. Если патология не будет диагностирована вовремя, возможно развитие необратимых поражений мозга.

Для развития клинических проявлений центрального несахарного диабета необходима утрата 85% клеток, секретирующих АДГ-вазопрессин. АДГ секретируется в су-праоптическом ядре гипоталамуса и транспортируется вдоль аксонов супраоптическо-гипофизарного тракта в заднюю долю гипофиза (нейрогипофиз), где выделяется в системный кровоток (Verbalis JG, 1985).

Все эффекты АДГ развиваются в результате его связывания со специфическими рецепторами, находящимися в клетках-мишенях (Thibonnier M.,1992). АДГ повышает проницаемость дистальных почечных канальцев (связывается с V2-рецептором), приводящих к усилению реабсорбции свободной воды, в результате чего моча становится более концентрированной. АДГ является вазоконстриктором (связывается с рецептором). Ведущий физиологический стимул для выделения АДГ в кровоток – это повышение осмолярности плазмы, менее значимый – уменьшение ОЦК [1]. В физиологических условиях главным фактором, регулирующим секрецию вазопрессина, является осмолярность плазмы. Осморецепторы гипоталамуса чувствительны к колебаниям осмолярности – сдвиг всего на 1% приводит к заметным изменениям секреции вазопрессина. При снижении осмолярности плазмы ниже порогового уровня (около 280 мосм/кг) секреция гормона тормозится, что приводит к выделению большого объема максимально разведенной мочи. Когда осмолярность достигает при­близительно 315 мосм/кг, концентрация АДГ становится достаточной для обеспечения максимального антидиуретического эффекта [7].

Физиологические эффекты вазопрессина

АДГ на уровне почки повышает реабсорбцию воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках. Данный эффект вазопрессина осуществляется посредством его связывания со специфическими G-протеин-ассоциированными рецепторами на базолатеральной мембране интерстициальной поверхности клеток канальцев почки и повышения активности аденилатциклазы с последующим синтезом циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).

Известно три типа рецепторов к вазопрессину – V1, V2, V3. Водный баланс регулируется вазопрессином через рецепторы V2. Основное место экспрессии V1-рецепторов – гладкая мускулатура сосудов и гепатоциты, где их активация ведет к вазоконстрикции и гликогенолизу. В физиологических концентрациях АДГ не влияет на АД, а вазопрессорный эффект проявляется при выбросе больших количеств гормона на фоне резкого падения АД (при кровопотере, шоке) [7].

Причины

Центральный несахарный диабет развивается при патологии гена вазопрессина, в случае хирургического повреждения нейронов вазопрессина, при врожденных анато­мических дефектах гипоталамуса или гипофиза, инфильтративных, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях, при опухолях повреждающих нейроны вазопрессина или волокна трактов, при повышенном метаболизме вазопрессина [7]. Мы остановимся подробно на факторах риска развития НД, связанных с повреждением головного мозга.

Факторы риска развития НД [1, 7]:

1. Коматозное состояние по шкале Глазго<9;

2. Переломы основания черепа, с вовлечением ЧМН;

3. Наличие крови в хиазмальной цистерне;

4. Краниофациальная травма;

5. Кровоизлияние в желудочковую систему мозга;

6. Энцефалит и менингит;

7. Прием этанола, фенитоина;

8. Смерть мозга (прекращается продукция гипоталамусом АДГ);

9. Опухоли, воздействующие на гипоталамус;

10. Удаление опухолей ХСО: аденом гипофиза и краниофарингиом;

11. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, сопутствующая травма грудной клетки.

Главными клиническими признаками нейрогенного несахарного диабета являются обильное мочеиспускание и повышенная жажда, из лабораторных признаков – гипернатриемия.

Гипернатриемия – это тяжелый патофизиологический синдром, сопровождающийся клеточной дегидратацией и выраженными неспецифическими нарушениями функции ЦНС. Потери воды превышают потери натрия (натрий плазмы более 150 ммоль/л). Это происходит потому, что в отсутствие АДГ число водных каналов в апикальной мембране почек (влияющих на проницаемость клеток дистальных канальцев и собирательных трубочек) невелико, и эпителий практически не проницаем для воды, поэтому из организма выводится большое количество гипотонической мочи. А так как при повышении концентрации натрия в плазме крови происходит повышение ее осмолярности, внутриклеточная жидкость начинает переходить в сосудистое русло, формируется клеточный эксикоз (внутриклеточная дегидратация) [5, 7].

Симптомы центрального несахарного диабета обычно возникают на 2-7 день после травмы, операции, тяжелого стресса и гипоксии [1, 7].

Общими клиническими симптомами ЦНД являются жажда, полиурия, тошнота, рвота, анорексия, угнетение/слабость, летаргия, атаксия, возбуждение, притупление бо­левой чувствительности, сниженное АД, тахикардия (вследствие низкого СВ), судороги, ступор, кома.

Осмолярность мочи снижена. Отсутствует способность организма выделять концентрированную мочу, даже при выраженной дегидратации организма. Повышение осмотического давления ВнеКЖ приводит к клеточной дегидратации (потере ВнуКЖ) [5]. Симптомы наиболее ярко выражены при расстройствах ЦНС и обычно проявля­ются нарушением сознания [5].

Неврологические признаки могут не проявляться до тех пор, пока уровень натрия не превышает 170 ммоль/л, при этом развитие неврологических признаков зависит от скорости изменения уровня натрия из-за способности головного мозга продуцировать идиогенные осмоли. Неспецифические неврологические симптомы усугубляются пропорционально выраженности гиперосмолярности. При осмолярности плазмы, превышающей 350 мосм/л Н2О, часто отмечаются глубокая кома и судороги [4].

Усиленный диурез почти всегда соответствует большим потерям воды, обусловленным наличием несахарного диабета [4, 5].

Аксоны вазопрессина, спускающиеся из гипоталамуса в нейрогипофиз, оканчиваются на разных уровнях ножки гипофиза и железы. Поскольку хирургический разрыв этих аксонов может привести к ретроградной дегенерации гипоталамических нейронов, повреждения ближе к гипоталамусу повредят большее количество нейронов, что приведет к более выраженной потере гормональной секреции. Нередко наблюдается трехфазный ответ. После операции наблюдается начальная фаза транзиторного не­сахарного диабета, продолжающаяся от до 2 дней и являющаяся результатом отека области мозга, связанной с нормальной секрецией вазопрессина. Если наблюдается значительная деструкция вазопрес-синовых клеток, развивается вторая фаза, продолжающаяся до 10 дней и характеризующаяся нерегулируемым освобождением вазопрессина умирающими нейронами. Третья фаза стойкого несахарного диабета развивается в случае, когда разрешено более 90% вазопрессиновых клеток [7].

Три варианта течения НД, вызванного травмой (Brody MJ, 1980, Verbalis JG,1985):

1. Транзиторный – клинические проявления регрессируют в течение 12-48 ч после развития (вызван отеком гипоталамо-гипофизарных структур, нарушением венозного оттока по венам стебля гипофиза), характеризуется умеренно выраженной полиурией и полидипсией, без дегидратации и гипернатриемии.

2. Перманентный – клинические проявления выявляются в течение нескольких месяцев или остаются постоянными. Выраженное интраоперационное повреждение или серьезная травма способны приводить к развитию перманентного НД.

3. Трехфазный несахарный диабет:

• 1 фаза – повреждение диэнцефальных структур – снижение продукции АДГ в течение 1-4 суток ( ПД/ПУ); далее следует

• 2 фаза – гибель клеток гипоталамуса – спонтанное высвобождение АДГ в последую­щие 4-5 суток – транзиторный регресс проявлений НД или даже SIADH-подобная картина (опасно введение синтетических аналогов вазопрессина, приводящих к выраженной гипергидратации, гемодилюции);

• 3 фаза значительное снижение или отсутствие продукции АДГ – перманентный НД (фаза полиурии).

Во время второй фазы важно не вызвать у пациента гипергидратации, что на фоне неадекватной секреции АДГ приводит к развитию гипонатриемии. У пациентов, пере­несших нейрохирургическое вмешательство, независимо от характера течения ЦНД после операции (при условии адекватной инфузионной терапии, введении препаратов десмопрессина), при уровне натрия в сыворотке >|=145ммоль/л, чаще всего наступает спонтанное исчезновение симптомов НД (как правило через несколько месяцев после операции). Если у пациентов в послеоперационный период натрий в плазме ниже 145 ммоль/л, высока вероятность развития перманентного НД.

Диагностика

Анамнез:

1. Имели ли место ранее патологические полиурия и полидипсия?

2. Имелись ли психологические причины для полиурии или полидипсии?

3. Каков был объем выпиваемой и выделяемой жидкости в сутки до травмы?

4. Имелись ли в анамнезе или при клиническом осмотре данные, указывающие на дефицит или избыточную секрецию других гормонов, травма головного мозга или на наличие внутричерепной опухоли?

Диагностические критерии: • Полиурия более Змл/кг/ч;

• гипернатриемия более 165 ммоль/л;

• признаки гиповолемии;

• низкий удельный вес мочи (менее 1007), при отсутствии азотемии, низкое содержание натрия в моче.

Следует отметить, что НД не проявляется гипернатриемией в условиях первичной надпочечниковой недостаточности, для этого необходима минералокортикоидная активность [1, 7]:

• осмоляльность сыворотки 290-310 мосм/кг (у собак и кошек);

• осмоляльность мочи 500-2400 мосм/кг у собак, 1200-3200 мосм/кг у кошек [6]. Чаще всего используется удельный вес мочи, отражающий осмоляльность мочи [6]. Не существует единственного подтверждающего ЦНД анализа для собак и кошек [8].

Этапы подтверждения ЦНД:

1. Исключение наиболее частых причин ПУ/ПД в анамнезе (Табл. 1).

Гипостенурия говорит о том, что почечная функция способна на разбавление гломерулярного фильтрата и почечная недостаточность отсутствует; однако некоторые собаки с почечной недостаточностью слабо выделяют гипостенурическую мочу. Обязательно следует получить бактериологическую культуру мочи как часть диагностического исследования ПУ/ПД, независимо от предполагаемой причины [6, 8]. Развитие гипостенурической полиурии требует дифференциальной диагностики [6]:

• нефрогенный НД (резистентность к ADH) или потеря медулярного тонуса;

• психогенная полидипсия;

• центральный несахарный диабет;

• гиперадренокортицизм у собак;

• гипертиреоидизм у кошек;

• заболевания печени;

• гиперкальциемия.

2. Тест с водной депривацией / проба с десмопрессином [8], только у стабильных пациентов. Тест водной депривации используют для окончательной оценки пациента с ПУ/ПД. Его единственное назначение – различить ЦНД, первичный нефрогенный несахарный диабет (ННД) и психогенную полидипсию.

Уточнению генеза заболевания могут помочь исследования водных секторов, ОЦК, мониторинг показателей гемодинамики, в частности определение давления наполнения левого желудочка и СВ. Высокая концентрация натрия в моче не характерна для сниженного объема экстрацеллюлярной жидкости (если не применяли диуретики и отсутствует почечная недостаточность) [5].

Можно выполнить МРТ или КТ визуализацию для идентификации врожденных или приобретенных структурных повреждений гипоталамуса или гипофиза [8].

Лечение

У пациентов находящихся в коматозном состоянии:

1. контроль почасового диуреза и возмещение потерь жидкости 0,9% натрия хлоридом [1, 2, 4, 6, 8].

Для выяснения количества недостающего объема жидкости, используют формулу: Общее содержание воды в организме = 0,6*кг

Общий натрий организма = Na X общую воду организма

Дефицит свободной воды = (0,6 X кг) X (текущий уровень Na /Na актуальный) – 1.

Восполнение дефицита жидкости должно производиться медленно во избежание развития отека легких и отека мозга. Половина дефицита жидкости восполняется за 24 часа, оставшаяся половина – за следующие 48 часов [1].

2. если темп диуреза превышает 3 мл/кг/ч, вводят десмопрессин 2-4 капли (2мкг) каждые 12-24 ч интраназально или в глаза [1, 2, 8].

3. мониторинг и коррекция электролитов плазмы [2, 5]. Десмопрессин (назальный спрей) возможно использовать:

• во время операции;

• в раннем послеоперационном периоде [4].

Доза минирина подбирается индивидуально каждому пациенту. Лечение начинается с малых доз препарата с последующим увеличением дозы при наличии жажды, показателей диуреза и удельного веса мочи. При восстановлении сознания у пациента и сохранности чувства жажды основной объем жидкости вводится перорально, доза препаратов вазопрессина подбирается специалистом эндокринологом (Табл. 2).

Осмоляльность сыворотки = 2 (Na + K) + мочевина/2,8 + глюкоза/18

Например, при концентрации натрия 170 ммоль/л, калия 4,0 ммоль/л, глюкозы и азота мочевины сыворотки крови 120мг/дл (6,66 ммоль/л) и 28 мг/дл (10,0 ммоль/л) соответственно осмоляльность плазмы составит:

Р_осм=[2х(170+4,0)]+[120:18]+[28:2,8]=348+6,66+10=364.66 Осм/л.

Либо приблизительно удвоенная осмотическая концентрация натрия - 2x170 мОсм/л=340 мОсм/л.

При гипертонической дегидратации основной вклад в гиперосмоляльность вносит натрий, поэтому расчет осмоляльности не нужен в случае животных с выраженной гипернатриемией при неотложной помощи.

Литература

1. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН. Отделение реанимации и интенсивной терапии. Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией, - пособие для врачей. Под редакцией И.А. Савина, М.С. Фокина, А.Ю. Лубнина, 2014.

2. Деревщиков С.А. Вестник ОАР Горно-Алтайской республиканской больницы № 8.5, Пособие дежуранта, г. Горно-Алтайск, 2007.

5. Brody MJ, 1980, Verbalis JG, 1985.

4. Д.К. Макинтайр, К.Дж. Дробац, С.С. Хаскингз, У.Д.Саксон, Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных / Пер.с англ. - М.: Аквариум-Принт, 2008.

5. В.Д. Малышева, С.В. Свиридова. Интенсивная терапия. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009.

6. Майкл Д. Уиллард, Гарольд Тверден, Грант Г. Торнвальд. Лабораторная диагностика в клинике мелких домашних животных, М.: Аквариум, 2004.

7. Мельничко Г.А., Петеркова В.А., Фофанова О.В. Диагностика и лечение несахарного диабета / под ред. Дедова И.И.

8. Н. Бексфилд. Эндокринология, - 2015.

Назад в раздел