Еще фото

Автор (ы):  М.В. Лапшина, ветеринарный врач, специалист визуальной диагностики, Инновационный ветеринарный центр (ИВЦ МВА), г. Москва / M. Lapshina, DVM, Diagnostic Imaging specialist, IVC MVA, Moscow
Журнал:  №5 - 2015

УДК 616.617-089:616-079.1:636.7

Ключевые слова: обструкция мочеточников, внепеченочный шунт, эндометрит, визуальная диагностика

Key words: ureteral obstruction, extrahepatic shunt, endometritis, diagnostic imaging

Сокращения: КМД – корково-мозговая дифференциация, ОКА – общеклинический анализ, б/х – биохимический, ЦДК – цветовое допплеровское картирование, ОГЭ – овариогистерэктомия, РГ – рентгенограмма

Аннотация

Интралюминарная обструкция мочеточников – достаточно редкая патология у собак и кошек, не во всех случаях требующая хирургического вмешательства, а порой и вовсе бывает случайной находкой. Наиболее важной составляющей является комплексная диагностика, а также исключение других патологий, влияющих на состояние животного.

Summary

Intraluminary ureteral obstruction is a rare pathology in dogs and cats, not all cases require surgery, and at times can be a random finding. The most important part of a comprehensive diagnosis and exclude other pathologies that affect the condition of the animal.

Материалы и методы

Традиционными методами диагностики обструкции мочеточников принято считать УЗИ, рентген-диагностику, цистоскопию, выделительную урографию, КТ, диагности­ческую лапаротомию.

Кроме того, базовыми методами диагностики для выявления системных изменений являются ОКА крови, б/х анализ крови, ОКА мочи, соотношение белок-креатинин в моче и т.д. [4].

Клинический случай

На прием поступила собака, сука, йоркширский терьер, не стерилизованная, 4 года, с предварительным диагнозом: обструкция мочеточника. Из клинических симптомов были: апатия, тремор, анорексия, Т=39,4, диарея. Были проведены первичные исследования: ОКА крови, б/х анализ крови, УЗИ брюшной полости.

По ультразвуковой картине были выявлены следующие патологии: левая почка 4,5х2,5х2,6 см, КМД сглажена, границы ровные, эхогенность коркового слоя повышена. В паренхиме визуализируются множественные гипоэхогенные округлые образования, имеющие четкие границы, гиперэхогенная капсула диаметром от 2 до 3 мм с наличием анэхогенного содержимого и с отсутствием кровотока по ЦДК. Лоханка расширена до 18х10х10 мм, содержимое лоханки однородное (Рис. 2). Кровоснабжение почки сохранено, но значительно уменьшена капиллярная сеть (по ЦДК). Левый мочеточник расширен по всей длине, в проксимальной части – диаметром до 8 мм (Рис. 1), в дистальной, при впадении в мочевой пузырь – 4,5 мм, мочеточник извит, содержимое анэхогенное с гиперэхогенной взвесью. По всей длине мочеточника прослеживаются конкременты, со стойким эффектом акустической тени, гиперэхогенные, округлые, диаметром до 4,5 мм (Рис. 3).

Правая почка 4,0х2,0х2,2 см. Эхогенность коркового слоя повышена. В мозговом слое и в области лоханки – множественные микролиты диаметром до 3,5 мм. Кровоснабжение почки сохранено. Мочеточник не расширен.

В мочевом пузыре визуализируются множественные микролиты диаметром до 3 мм, гиперэхогенный осадок, мелкодисперсная, не осаждающаяся взвесь с эффектом эхотени, стенка 2 мм (Рис. 4).

Печень визуально уменьшена в размере (край печени не доходит до последнего ребра на 2 см), границы нечеткие, эхогенность повышена, эхоструктура однородная, сосудистый рисунок слабо выражен. Отношение Пв/Ао - 0,67 (высокая вероятность наличия портосистемного шунта) [5]. Желчный пузырь с наличием умеренного количества гиперэхогенной, не осаждающейся взвеси, стенка гиперэхогенная, уплотнена, толщиной 1 мм. Умеренное увеличение селезенки.

Матка значительно увеличена, толщина стенки в области шейки 1,4 см, слоистость сглажена, структура неоднородна, полость не расширена, правый рог диаметром 6 мм, левый рог диаметром 6,7 мм. Билатерально: структура неоднородна, гипоэхогенная. В каудальных частях рогов матки визуализируется наличие небольшого количества жид­костного анэхогенного содержимого. Яичники без особенностей, овоидной формы. Левый яичник 9х3,7 мм, правый яичник 6х4 мм.

Также выявлен крупный сосуд, расположенный в области тела селезенки и проходящий до области пилорической части желудка в сегментарной плоскости, диаметром 4,4 мм (Рис. 5) [7].

По заключению УЗИ предполагалось: УЗ-признаки выраженной пиелоэктазии левой почки, поликистоза левой почки, обструкции левого мочеточника предположительно конкрементами, билатерально диффузных изменений почек, увеличения размеров матки (признаки эндометрита), наличия взвеси в желчном пузыре, наличия взвеси и микролитов в мочевом пузыре, умеренной спленомегалии, диффузных изменений печени, есть подозрения на внепеченочный портосистемный шунт.

По клиническому анализу крови выявлен лейкоцитоз (49 тыс.), а также в условиях клиники была сделана однократная проба на желчные кислоты с учетом того, что животное поступило вечером – 140 ммоль/л (норма до 15 ммоль/л до кормления, до 25 ммоль/л после кормления). Б/х анализ крови без изменений. По ОКА мочи – эритроциты 50 в п.з., лейкоциты 10-12 в п.з.

После проведенных исследований и выявленных патологий было решено сделать рентген брюшной полости. По РГ провели измерение по желудочному углу и обнаружи­ли также тенденцию к уменьшению размера печени (Рис. 6).

Животное поместили в стационар до стабилизации состояния. На фоне проведенной терапии пиелоэктазия уменьшилась, азотемии не наблюдалось, ухудшения развивались со стороны репродуктивной системы. Было решено провести ОГЭ, а также провести мезентериальную портографию для выявления/исключения портосистемной васкулярной аномалии.

Животному была проведена надвлагалищная овариогистерэктомия по белой линии. По окончании первого этапа операции была катетеризирована мезентериальная вена и под рентгеноскопическим контролем введён раствор Омнипака в объёме 900 мг. По портографии в режиме импульсной рентгеноскопии с частотой 25 кадров в секунду визуализируется прохождение контраста по общей вороной вене и попадание контрастного агента непосредственно в каудальную полую вену на уровне диафрагмы. Данная картина может быть интерпретирована как внепечёночный портокавальный шунт (Рис. 7).

Результаты

На основании полученных результатов исследований можно сделать вывод о том, что комплексный подход к диагностике каждого пациента крайне важен. В данном клиническом случае ухудшение общего состояния животного было связано не с обструкцией мочеточника [2], а с доминирующей патологией в виде развившегося эндометрита. Также необходимо отметить, что эндометрит был самостоятельным заболеванием. Обструкция мочеточника, в свою очередь, с высокой долей вероятности развилась на фоне внепечёночного шунта [3]. На данный момент нам неизвестна причина того, почему внепечёночный шунт не давал серьёзной клинической симптома­тики [1].

Отмечается также, что после проведения ОГЭ состояние животного улучшилось, что в итоге и подтвердило нашу гипотезу о наличии доминирующей патологии, вызывающей ухудшение состояния пациента. Также стоит сказать, что с учетом тенденции к образованию конкрементов возможной профилактикой будет хирургическая коррекция внепечёночного шунта.

Выводы

Комплексный подход в диагностике любого рода заболеваний является неотъемлемой частью алгоритмов в работе врача-клинициста и включает в себя как осмотр и исследования систем организма, затронутых патологией, так и всего остального, что на первый взгляд является менее важным с точки зрения клинического проявления симптомов. Именно такой подход с применением новейших методов визуальной диагностики, а также стандартных методов исследования является прямым залогом успешного лечения заболеваний.

Литература

1. Кэтрин Пратчке. Портосистемные шунты у собак: обзор подходов к диагностике и лечению // Veterinary Focus, 20.3; 2010;9-15.

2. Лапшин А.Н. Стентирование мочеточников при уретролитиазе у кошек. Первый клинический опыт в российской Федерации // VetPharma. – 2014. - №5.

3. Лапшин А.Н. Субкутанное нефровезикулярное шунтирование у собаки со злокачественной билатеральной обструкцией мочеточников. Клинический случай // VetPharma. - 2014. - №4.

4. Berent A. Ureteral obstructions in dogs and cats a review of traditional and new interventional and therapeutic options // J Vet Emerg Crit Care. - 2011; 21(2):86-103.

5. Dominique Penninck, Marc-Andre d'Anjou. Atlas of small animal ultrasonography, 342-347; 243-253.

6. Eric Monnet. Portosystemic shunts in dog and cats. College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Colorado State University, Conference NAVC 2011, CO 1422-1425.

7. Lamb C.R. Ultrasonographic diagnosis of congenital portosystemic shunts in dogs: results of a prospective study. Veterinary Radiology and Ultrasound, 1996, 37:281-288.

Назад в раздел