Автор (ы):  Романек Е.А., Ветеринарная клиника доктора Сотникова

Статья написана для журнала «Ветеринарная онкология».

Какую цель несут авторские статьи в наших отечественных ветеринарных научно-повествовательных журналах? По моему мнению, большая часть статей является псевдонаучной, и не несет исследовательского посыла. Большинство из них содержит обзоры информации, в лучшем случае проанализированной из различных источников, в худшем – просто переведенной из уже существующих статей. Да не обидится никто, кто считает собственный интеллектуальный труд плодом личного эксперимента. Но это не значит, что эти статьи не нужны. Наоборот. Это один из способов распространения клинически ценной информации в ветеринарном сообществе и повышения профессиональной осведомленности среди ветеринарных врачей России и постсоветского пространства, где профессия ветеринарного врача является по истине плодом самообразования. Все выводы, сделанные в этой статье, являются результатом собственного умозаключения, с опорой на литературные данные и знания, полученные на университетской скамье, и конечно опыт, полученный в одной из крупнейших ветеринарных клиник России. Именно размер потока пациентов и профессиональное качество окружающих тебя коллег формирует молодого врача как самостоятельную хорошо или не очень функционирующую единицу. Прошу строго не судить и отнестись с пониманием ко всем неточностям профессиональной номенклатуры, если вы таковую найдете, и к возможно принудительно сопоставленным фактам, что точно не является умышленным.

Клинический случай, который я хотел бы представить, связан с таким диагнозом как мультицентрическая лимфома. Целью этой статьи является описание такого осложнения лимфомы, как паралич гортани. Второстепенно хотелось бы затронуть диагностические и лечебные ошибки, с которыми мы столкнулись при лечении этой патологии, что возможно поможет другим врачам избежать их и больше узнать про биологическое поведение лимфомы и варианты осложнений.

Итак, некастрированный кобель породы Бернский зенненхунд по кличке Жак, возрастом 9 лет 4 месяца, ежегодно вакцинированный, имеющий в анамнезе простатит и дивертикул прямой кишки, проходивший двукратно (в феврале и июле месяце 2021 г.) курсы лечения лимфомы в сторонней клинике (с использованием винкристина, циклофосфамида и доксорубицина). Впервые обратился в нашу клинику 31 ноября 2021 г. с жалобами на легкую диарею. При клиническом осмотре изменений общего состояния выявлено не было, только при ректальном осмотре были обнаружены следы кала жидкого консистенции. При проведении УЗИ картина была характерна для новообразования селезенки, билиарного сладжа, атонии мочевого пузыря, кистозной гиперплазии простаты. По клиническому и биохимическому анализу крови были выявлены только повышение щелочной фосфатазы, АСТ, ГГТ, холестерина и глутаматдегидрогеназы (таб.1). Пациент был отправлен домой с рекомендациями приема «Трихопола» 250 мг внутрь по 2 таблетки 2 раза в день, курсом 7 дней, «Смекты» внутрь по 1 пакетику, 3 раза в день, курсом до прекращения диареи. Также рекомендовано сдать кал на ПЦР сальмонеллез, кампилобактериоз, клостридиоз. Рекомендовано использовать корма линейки гастроинтестинал, сдать ОАМ, посетить квалифицированного онколога, провести кастрацию после нормализации состояния.

Через 4 дня Жак поступает снова в клинику уже с нормальным стулом, но с резко возникшим после кормления периодическим кашлем и гиперсаливацией, со сниженной активностью, и, как оказалось, с потерей трех килограммов за последние 3 месяца. При осмотре было выявлено тахипноэ, без одышки, без стридора, стертора, хрипов, без цианоза видимых слизистых оболочек (ВСО); трахеальный рефлекс был не усилен. При пальпации подчелюстные лимфатические узлы были увеличены, имелся тестоватый отек в межчелюстном пространстве и области гортани. Ректальная температура была 40,2 градуса Цельсия. При рентгенографии грудной полости в латеральной и вентродорсальной проекциях патологии легких и плеврального пространства выявлены не были. В связи с предположением рецидива лимфомы, Жак был направлен на проведение компьютерной томографии (КТ) с в/в контрастированием.

По КТ было выявлено: объемное образование заглоточного лимфатического узла с правой стороны, увеличенный заглоточный лимфатический узел слева (рис.1), увеличенные трахеобронхиальные лимфатические узлы, увеличенные портальные лимфатические узлы, объемное образование правого надпочечника без инвазии в каудальную полую вену, объемное образование селезенки, тромб в селезеночной вене, новообразование предстательной железы, вероятно злокачественное, предположительно с вовлечением мочеточника, неопластическое поражение правого семенника, дивертикул прямой кишки.

Был взят материал для проведения цитологического исследования правого заглоточного лимфатического узла и селезенки. По результатам цитологического исследования подтвердилась крупноклеточная лимфома. Требовалось определение клональности лимфоцитов методом ПЦР PARR.

Основной диагноз был установлен, как крупноклеточная мультицентрическая лимфома, однако не исключены были другие новообразования надпочечника, предстательной железы и семенника. Ввиду жизнеугрожающего состояния, ассоциированного с лимфомой было начато лечение лимфомы. В связи с двукратным использованием винкристина, циклофосфамида, доксорубицина и рецидивами, была смена протокола на LOPP (ломустин, винкристин, прокарбазин, преднизолон).

Перед тем как продолжить описание случая Жака предлагаю вспомнить что такое лимфома собак (ЛС) и сколько с ней можно прожить. Лимфома собак является распространенным типом неоплазии у собак. Причина возникновения точно не известна. ЛС – это не однообразно проявляющееся заболевание, а заболевание с различными подтипами, локализациями и стадиями. У большинства собак наблюдается генерализованная лимфаденопатия (мультицентрическая форма), лимфома средней и высокой степени злокачественности, и чаще B-клеточного происхождения. Химиотерапия — это предпочтительный метод лечения. Полная ремиссия возможна для большинства собак и длится в среднем 7-10 месяцев, в результате чего средняя выживаемость составляет 10-14 месяцев. Неспособность ответить на химиотерапию предполагает лекарственную устойчивость. И в итоге большинство лимфом становится лекарственно-устойчивыми [1]. Если определять стадию лимфомы согласно классификации, которую предлагает нам Всемирная организация здравоохранения, то предположительно, т.к. не отбирался материал из надпочечника, семенников, простаты и красного костного мозга, Жак находился на IVb стадии из V, которая характеризовалась генерализованной лимфоденопатией с вовлечением селезенки и с системным проявлением клинических признаков в виде лихорадки и снижении веса.

Что же было с Жаком до и после КТ, что с его одышкой и температурой. Мы пытались его всячески охладить: вентилятором, внутривенной инфузией кристаллоидов, применением ацетаминофена (Парацетомол) 10 мг/кг внутривенно. При этом аппетит и жажда были сохранены, хоть и сильно снижены. К концу первых суток из-за слабого ответа на попытки снизить температуру тела решили использовать Дексмедетомидин внутримышечно для седации, т.к. было предположение, что тахипноэ у крупной породы собак, с густым шерстным покровом, дополнительно провоцирует гипертермию.

Во время седации тахипноэ сменилось на одышку с преобладающим инспираторным компонентом (видео 1). В связи с прогрессированием одышки была проведена эндотрахеальная интубация. При визуальном осмотре гортани с помощью ларингоскопа был выявлен массивный отек мягких тканей в области гортани и самих черпаловидных хрящей, при этом было их смыкание и размыкание, что создавало видимость их работоспособности. Как известно, лимфоденопатию при лимфоме может сопровождать отек окружающих мягкий тканей, в следствии нарушения лимфодренирования. Нами было сделано предположение, что именно эти изменения (отек мягких тканей в области гортани, межчелюстного пространств и структур хрящей гортани) является причиной инспираторной одышки. Покой, время, эндотрахеальная интубация и однократное применение L- Aспарагиназы в дозировке 20 000 ЕД п/к было выбрано как способ лечения отека верхних дыхательных путей.

Спустя двое суток после начала химиотерапии размер подчелюстных лимфатических узлов незначительно уменьшился, они по-прежнему оставались увеличенными. Отек окружающих мягких тканей стал менее выраженным, сместился вентрально. При экстубации инспираторная одышка сохранялась, не было и намека на ее уменьшение. Была проведена повторная ларингоскопия, в результате которой обнаружены не функциональные черпаловидные хрящи. И у нас возник логичный для людей подверженных самоанализу вопрос: был ли паралич гортани при первичной ларинскопии или он возник позже? Мое мнение, что был и был пропущен. Обосную. Первое: человеческий мозг способен совершать ошибки. И это происходит не от глупости и некомпетентности, а от особенностей человеческого мышления. Когда мы сталкиваемся с нехваткой времени, большим объемом информации, сложностью и неопределенностью, наш мозг видит несколько возможных путей. И чаще всего он использует эвристику (продуктивное мышление) и, чтобы избежать глубокого процесса мышления, опирается на прошлый опыт, мнение других и решения, которые помогают нам чувствовать себя лучше. Так и с Жаком: отсутствие предыдущего опыта (в моем случае), мнение коллег, с которыми советуешься, которые также не имеют схожего опыта, наличие очевидных причин инспираторной одышки в виде отека из-за лимфоденопатии повели по ложному пути. И второе: наличие пробелов теоретического представления течения и проявлении паралича гортани.

Немного литературной сводки на тему паралича гортани. Не будем подробно останавливаться на анатомии гортани. Важно только вспомнить, что гортань состоит из четырех хрящей (рис.2 рисунок взят из статьи Laryngeal paralysis in dogs. R. Millard, K. Tobias): парные черпаловидные хрящи и непарный надгортанник (c), перстневидный хрящ (f) и щитовидный хрящ. Каждый из черпаловидных хрящей имеет клиновидный отросток (b), рожковидный отросток (а), мышечный отросток (g) и голосовой отросток. Ларингиальные мешочки (e) — это дивертикулы слизистой оболочки, расположенные рострально и латеральнее голосовых связок [2].

Есть несколько мышц, отвечающих за функцию гортани: внутренние и внешние. Мышца, вызывающая увеличение голосовой щели во время вдоха – это cricoarytenoideus dorsalis (CAD) [2]. Во время вдоха сокращение CAD-мышцы приводит к абдукции черпаловидных хрящей и голосовых связок, открывая просвет голосовой щели и позволяя воздуху свободно проходить. Неспособность сокращения CAD-мышцы приведет к сужению просвета голосовой щели и дыхательному стридору [3]. Что важно знать, это иннервацию мышц гортани. Все внутренние мышцы гортани, за исключением перстневидной мышцы, иннервируются возвратным гортанным нервом (конечная часть возвратного гортанного нерва (recurrent laryngeal nerve – RLN). Левый RLN отходит от левого блуждающего нерва, изгибается вокруг аорты и поднимается по левой стороне трахеи, тогда как правый RLN отходит от правого блуждающего нерва, изгибается вокруг правой подключичной артерии и поднимается по правой стороне трахеи [3] (рис.3, взят из книги Anatomy of the Dog, Professor Klaus-Dieter Budras and all, 5th Edition).

Существуют врожденные и приобретенные формы паралича гортани. Что касается приобретенного паралича гортани, он возникает вследствие повреждения возвратного гортанного нерва или мышц гортани, что чаще всего связано с полинейропатией, полимиопатией, случайной или ятрогенной травмой, внутригрудными или внегрудными образованиями, и другими причинами, указанными в таблице 2 [2]. Есть не много данных о приобретенных параличах гортани, ассоциированных с онкологическими заболеваниями, в ветеринарной медицине. Есть единичные сообщения о возникновении паралича гортани после хирургического лечения карциномы щитовидной железы [3]; паралич гортани был диагностирован у 1 из 56 собак с диагнозом лимфома [1].

Но у многих собак причина остается неустановленной, и эти случаи традиционно классифицируются как идиопатические. Этот диагноз устанавливается, когда другие причины были исключены. Но у нас была очевидная причина: лимфома.

При параличе гортани черпаловидные хрящи и, следовательно, голосовые связки остаются в парамедиальном положении во время вдоха, создавая обструкцию верхних дыхательных путей. Владельцы собак обычно жалуются на быструю утомляемость, шумное дыхание на вдохе и непереносимость физических упражнений (Видео 1). Тяжелая обструкция дыхательных путей приводит к респираторной недостаточности, цианозу и коллапсу. Классическим обнаружением при физикальном обследовании является наличие стридора [2].

Обследование гортани под легкой анестезией необходимо для постановки окончательного диагноза паралича гортани и исключения других аномалий гортани. Это обследование может быть выполнено путем прямой визуализации гортани с помощью простого ларингоскопа, оральной видеоэндоскопической ларингоскопии, трансназальной ларингоскопии, ультрасонографии (эхоларингографии) или компьютерной томографии.

Паралич гортани диагностируется на основании отсутствия отведения черпаловидных хрящей при вдохе. Также может быть воспаление и отек хрящей гортани [2]. Черпаловидные хрящи могут смещаются внутрь во время вдоха из-за отрицательного внутриглоточного давления, создаваемого повышенным дыхательным усилием (видео 2). Затем хрящи пассивно возвращаются в нормальное положение во время выдоха, что создает впечатление нормального движения черпаловидных хрящей. Поэтому необходимо всегда учитывать фазу дыхания.

Первоначальное лечение собак с острым респираторным дистресс-синдромом, связанным с обструкцией дыхательных путей, направлено на улучшение вентиляции, уменьшение отека гортани и минимизацию стресса животного. У этих собак часто бывает гипертермия из-за чрезмерных усилий при дыхании, поэтому следует также применять соответствующие процедуры охлаждения, включая смачивание шерсти прохладной водой и применение вентилятора до тех пор, пока температура тела не упадет до 38,9 C. Если респираторный дистресс не удается стабилизировать, следует рассмотреть возможность интубации или временной трахеостомии.

Что мы и сделали после выявления паралича гортани. Жаку была проведена временная трахеостомия (видео 3. Обратите внимание на отек и плотность тканей в месте хирургического доступа). После чего нормализовалась терморегуляция и качество дыхания. Но необходимо помнить, что временная трахеостомия требует тщательного ухода и сопряжена с рядом осложнений. Было показано, что использование временной трахеостомической трубки у собак с параличом гортани является отрицательным прогностическим показателем после окончательного хирургического лечения, поскольку собаки, которым была сделана временная трахеостомия до операции, с большей вероятностью имели серьезные осложнения [5]. Наличие трубки в просвете трахеи вызывает эрозию эпителия, воспаление подслизистой оболочки и угнетение мукоцилиарного аппарата. Эксудация резко возрастает, и трубку необходимо часто санировать, чтобы предотвратить обструкцию. Следовательно, собака с временной трахеостомической трубкой требует интенсивного наблюдения, чтобы избежать опасных для жизни осложнений. В одном исследовании осложнения были задокументированы в 86% случаев временной трахеостомии [6]. Было отмечено шестнадцать типов осложнений, но наиболее значительными и частыми осложнениями были обструкция дыхательных путей, смещение трахеостомической трубки, аспирационная пневмония и отек места установки трахеостомической трубки.

Трансларингеальная чрескожная латерализация черпаловидных хрящей в настоящее время используется как альтернатива временной трахеостомии для собак с тяжелым респираторным дистрессом из-за паралича гортани. Случаев использования этого метода для лечения паралича гортани в следствии лимфомы я не нашел.

Суммарно Жак провел у нас в стационаре 13 дней и в итоге умер. За это время функция гортани так и не восстановилась. Он успел заработать бактериальную пневмонию, как осложнение трахеостомии, геморрагический гастроэнтерит, обусловленный приемом глюкокортикоидов, инфекцию нижних мочевыводящих путей и миокардит (видео 4). Я не могу назвать себя сентиментальным человеком, но становится грустно от осознания своей беспомощности, невиновности животных в наших действиях, и от желания владельцев отдать последние средства для лечения любимого питомца. Но таково отделение реанимации и интенсивной терапии: много смертей животных, много человеческих слез и переживаний, и таков диагноз: устойчивая к химиотерапии лимфома.

Какие выводы можно сделать из выше приведенной информации?

1. Знать и помнить, что лимфома может быть причиной паралича гортани.

2. Помнить, что паралич гортани может сопровождаться одышкой и не способностью переносить нагрузки, тем самым компенсируя вышедшую из строя вентиляцию и оксигенацию, и только со временем проявляться симптомами инспираторной одышки.

3. Помнить, что долгие дыхательные усилия могут приводить к отеку черпаловидных хрящей, и при контроле движения черпаловидных хрящей всегда нужно синхронизировать их с фазами дыхания. Закрытие голосовой щели при вдохе не говорит о функциональности гортани, а говорит о пассивном движении хрящей в направлении меньшего давления.

4. Помнить, что гипертермия может быть из-за одышки и тахипноэ, и не быть признаком паранеопластического синдрома. Испарение с помощью легких, дыхательных путей, слизистой оболочки рта и носа – основные механизмы терморегуляции у собак. Поэтому нарушение в работе респираторной системы часто приводит к гипертермии и даже к тепловому удару.

5. И главное: не делать преждевременных выводов. Чаще возвращаться к началу, хорошо все обдумывать, не терять логики и спрашивать себя: «Вдруг проблема не в этом?». Зачастую проблема не в нашей некомпетентности, а в законах нашего мышления, самостоятельных, не зависящих от нас, желании нашего мозга облегчить нам работу и жизнь.

Вопрос, оставшийся для меня открытым: как лечить паралич гортани у такой категории пациентов. Нужно ли проводить трахеостомию и ждать возобновления работы возвратного гортанного нерва, если да, то сколько. Или на первых этапах проводить латерализацию хрящей.

 Источник: ВЕТЕРИНАРНАЯ ОНКОЛОГИЯ 1 (1) Июнь ‘2022

Назад в раздел