Автор (ы):  Горшков С.С., Ветеринарная клиника «Бэст», г. Новосибирск
Журнал:  №1 - 2020

Ключевые слова: контрактура четырехглавой мышцы бедра (Quadriceps Contracture; m. quadriceps femoris), гиперэкстензия коленного сустава (genu recurvatum), cat with bilateral quadriceps contracture

Сокращения: ЧМБ – четырехглавая мышца бедра, кЧМБ  – контрактура четырехглавой мышцы бедра, КП – квадрицепспластика (рассечение, удлиннение, пластика ЧМБ на проксимальном или дистальном уровнях), ПСН - прямая связка надколенника; СП - синдром пловца (Swimmer Puppy Syndrome), АВФ – аппарат внеочаговой фиксации; шББК – шероховатость большеберцовой кости (ББК);  L/R – слева, справа).  

Абстракт

В данной работе описана тактика ведения и хирургическое лечение пациента с двусторонней контрактурой четырехглавой мышцы бедра у кошки с сочетанным синдромом пловца и развитием синдрома гиперэкстензии коленных суставов. Также представлено описание этиологии, патогенеза и лечения кЧМБ, краткий алгоритм принятия решений на основании патологических изменений мягких тканей и костей при кЧМБ. В данной работе рассматривается случай нетравматческого происхождения кЧМБ.

Актуальность

 В англоязычной ветеринарной литературе имеются ограниченные и разрозненные данные об этиологии и лечении пациентов с кЧМБ. Большинство работ рассматривают ее изолированно и описывают, чаще всего как отдельные клинические случаи и кЧМБ рассматривается как осложнение консервативного лечения переломов бедренной кости у щенков и реже у котят. В русскоязычной ветеринарной литературе не имеется данных о этиологии, патогенезе и тактике ведения и технике оперативного лечения пациентов с кЧМБ. Случаи же кЧМБ не травматического происхождения, описаны лишь в нескольких англоязычных работах и упоминаются как «врожденная кЧМБ». При этом их четкая причинно-следственная связь не установлена. Лишь в одной работе отмечается связь синдрома пловца с развитием genu recurvatum с развитием кЧМБ у щенка.

Описанные оперативные методы лечения кЧМБ крайне вариабельны. Выбор хирургического метода отличается в каждой работе базируется субъективно на предпочтении конкретного автора без четких критериев отбора.

Введение

 Разгибательная контрактура четырехглавой мышцы бедра (далее кЧМБ) – одна из часто встречающихся мышечных контрактур, которая имеет крайне осторожный прогноз независимо от тактики лечения (1) (2). Менее часто встречаемые контрактуры: фиброзная миопатия полусухожильной мышцы и контрактура двуглавой мышцы бедра. Разгибательная кЧМБ характеризуется ограничением сгибания в коленном суставе и обычно встречается у щенков и котят в период активного роста (3-месяца и старше) с различной этиологией (Рис. 1). 

Рис. 1. Внешний вид пациентов с контрактурой ЧМБ. А – кошка с контрактурой ЧМБ слева через 4 недели после дистального перелома бедренной кости в результате консервативного лечения. Б – собака с кЧМБ справа, хроническая форма с невозможностью выполнить сгибание коленного сустава (Johnson AL, Houlton JEF, Vannini R. AO Principles of Fracture Management in the Dog and Cat. New York City: Thieme Medical Publishers, 2005) 

КЧМБ развивается чаще в результате консервативных методов лечения дистальных переломов бедренной кости с длительной иммобилизацией конечности в повязке, гипсе, а также при различных других состояния (описание ниже). Единично это заболевание описывается как врожденная нетравматическая патология (3).

Также кЧМБ известна как посттравматическая ригидность коленного сустава, синдром «стягивания четырехглавых мышцы» (tie-down syndrome), гиперэкстензия (рекурвация) коленного сустава (genu recurvatum), ригидность задних конечностей, синдром прямых ног у собак (Straight Leg Syndrome), ишемическая контрактура четырехглавых мышц или атрофия Зудека (болевой синдром, возникающий после травмы конечностей, сопровождающийся длительными вазомоторными, трофическими нарушениями и остеопорозом) (4, 5).

 Рекурвация коленного сустава (КС) (лат.: genu recurvatum) или гиперэкстензия коленного сустава — патология у людей и состояние у животных, характеризующаяся избыточным разгибанием суставов, приводящим нередко к костным деформациям. При рекурвации КС, конечности пациента вывернуты в противоположную сторону (Рис. 2). 

Рис. 2. Внешний щенка с кЧМБ. Отмечается переразгибание коленных, заплюсневых суставов
 

У детей рекурвация суставов является врождённой патологией, чаще как осложнение перенесенных инфекционных заболеваний (Рис. 3).

Рис. 3. Врожденная контрактура четырехглавой мышцы у ребенка с артрогрипозом схематично (А) и вид при клиническом осмотре (Б). Данная контрактрура классифицируется как «врожденная» 

 У животных рекурвация КС не описана как врожденное состояние, однако имеются упоминания о развитии genu recurvatum в результате гипермобильности суставов при синдроме пловца.

 Синдром пловца (син. синдром плоского щенка или «щенок черепахи»; англ.: Swimmer Puppy Syndrome) - это аномалия развития, которая проявляется у щенков и котят в течение первых нескольких дней или месяцев жизни (от 15 до 20 дней). Нормальные щенки и котята могут стоять и ходить через 10-15 дней после рождения, поэтому клинические признаки могут быть видны уже в первую неделю возраста (Hosgood and Hoskins, 1998; Hoskins, 2001; Yardimci et al ., 2009). Щенки, родившиеся с нарушением опороспособности на конечности, начина­ют передвигаться по поверхности на грудине, расставляя конечности в разные стороны, что напоминает движения пловца. Этот синдром характеризуется неспособностью животного сохранять положение на 4-х конечностях в первую очередь с нарушением тазовых конечностей (Рис. 4). 

Рис. 4. Внешний вид котят (А-В) и щенка (Г) с синдромом пловца. Г – Отмечается переразгибание тазобедренных, коленных, заплюсневых суставов. В случае прогрессирования данного состояния это может приводить к кЧМБ и множеству вторичных нарушений в различных случаях в виде подвывиха ТБС, вывихов надколенника с нарушением опороспособности

У этих животных наблюдается постоянное избыточное отведение в тазобедренных суставах, а их тазовые конечности двигаются и располагаются каудально и латерально. В некоторых случаях поражение затрагивает грудные конечности.

Патология характеризуется перерастяжением коленного и заплюсневого суставов наряду с двусторонней гиперэкстензией тазобедренных суставов (Penha et al. 2001). Синдром влияет на двигательное развитие как щенков, так и котят из-за миофибриллярной гипоплазии. Это проявляется у этих животных между второй и третьей неделями жизни, периодом, в течение которого они чаще демонстрируют активные движения и передвижение без полной опороспособности (Nestle 1968; Nelson and Couto 2015).

СП характеризуется анатомо-функциональными пороками развития тазовых конечностей и редко, грудных конечностей (Fossum et al. 1989; Hoskins 2001; Yardimci et al. 2009). Nganvongpanit and Yano (2013). В ретроспективном исследовании 2443 случаев СП сообщили, что 75% случаев связаны с тазовыми конечностями, 15,38% затрагивают все четыре конечности и 9,62% затрагивают только грудные конечности.

Щенки с СП за счет длительного нахождения тела в вентральном положении и преимущественного передвижения на груди, часто могут иметь деформацию грудной клетки в виде аномального роста: выпуклой (carinatum) или вогнутой (excavatum) грудной клетки (Williams и Crabbe). СП часто ассоциируется с другими заболеваниями, такими как genu recurvatum, медиальные вывихи надколенника, ТБС, шум в сердце (Verhoeven et al. 2006; Fossum 2014; Nelson and Couto 2015).. 2003; Verhoeven и др. 2006; Rahal и др. 2008; Nganvongpanit and Yano 2013; Fossum 2014). Окончательный диагноз при СП может быть поставлен на основании анамнеза, клинических признаков и рентгенологического исследования (Dumon, 2005; Verhoeven et al ., 2006; Burger et al ., 2007; Fossum, 2007; Yardimci et al ., 2009; Linde-Forsberg, 2010 ).

 Таким образом, врожденные патологические изменения при СП могут приводить к genu recurvatum и как следствие к контрактуре ЧМБ, что приводит к описанным выше патологическим вторичным изменениям в коленном суставе и во всей тазовой конечности. Хронические же случаи приводят к периартикулярной и внутрисуставной дегенерации структур сустава, периартикулярному и внутрисуставному фиброзу (артрофиброз) (Montgomery and Fitch 2007). 

Краткая анатомия

Мощная, имеющая наибольшую массу четырех­ главая мышца бедра, рас­положена краниально на бедренной кости и покрыта напрягателем широкой фасции, широкой фасцией, порт­няжной мышцей и бедренной фасцией. У кошки различимы отчетливо ее четыре отдельных головки, а у собак менее четко — прямая мышца бедра, т. rectus femoris, медиальная, латеральная и про­межуточная широкие мышцы, тт. vastus medialis, vastus lateralis et vastus intermedius (6). Все они прикрепляются к коленной чашечке и передают тяговое усилие через связку надколенника на шероховатость большеберцовой кости. Основная функция ЧМ: является мощным разгибателем коленного сустава и представляет собой так называемый «механизм квадрицепса» (Рис. 5). 

Рис. 5. Краткая анатомия разгибательного механизма коленного сустава («механизм квадрицепса») схематично. Основные структуры: четерехглавая мышца бедра; коленная чашечка; блок бедренной кости; прямая связка надколенника; бугристость большеберцовой кости 

Прямая мышца бедра дополнительно сгибает тазобедренный сустав.

 

Этиология кЧМБ

 Условно можно разделить кЧМБ на приобретенную и врожденную.  К приобретенной кЧМБ относятся большинство случаев с историей болезни травматического повреждения (Рис. 6). 

Рис. 6 А – кЧМБ у собаки. Отмечается гиперэкстензия коленного сустава и мышечная атрофия. Б – Вторичная кЧМБ после перенесенного перелома бедренной и большеберцовой костей с последующей временной иммобилизацией (гипс). (Millis, Darryl: Complications in Small Animal Surgery; Quadriceps Contracture; 2017) 

Этиология «приобретенной» кЧМБ включает: переломы бедренной кости, особенно у молодых растущих собак (3-5 месяцев), нерациональные методы фиксации (остеосинтез) при переломах бедренной кости, а также отсутствие лечения, травмы дистальной области бедренной кости, местная мышечная ишемия, невропатия или миопатия, некроз тканей, гематома, ушибы ЧМБ, переломы голени, а также описано как осложнение после токсоплазмоза, с вторичными изменениями или имеющимися в наличии вывихами надколенника, головки бедренной кости (Рис. 7) (3, 4).

 

Рис. 7. Осложнения после ОС с развитием кЧМБ у щенка. Послеоперационные рентгенограммы в прямой (А), боковой (Б) проекциях и после консолидации перелома (В). Критическая
оценка. Отмечается нерациональный выбор фиксации при переломе средней трети диафизарного сегмента бедренной кости у собаки (32А2). Выполнен ИМ ОС, двумя спицами Киршнера. Отмечатеся нестабильная фиксация перелома, недостаточное проведение 1 спицы в дистальный эпифиз бедренной кости (БК), что может привести к миграции спицы проксимально и травме седалищного нерва. При данном методе фиксации всегда сохраняется ротационная нестабильность. Результатом данного порочного ОС явилась: патологическое сращение БК, вывих головки БК с разрушением ацетабулярного края вертлужной впадины, кЧМБ, торсия БК и вальгусная деформация с тяжелой инвалидизацией пациента. (Wilkens BE, McDonald DE, Hulse DA. Utilization of a dynamic stifle flexion apparatus in preventing recurrence of quadriceps contracture, a clinical report. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology : V.C.O.T. 1993 Nov;4(6):219-223)Внешняя травма, вероятно, является наиболее распространенной причиной развития кЧМБ у кошек (7) . Описан случай врожденной контрактуры четырехглавой мышцы у кошки (Leighton RL. Muscle contractures in the limbs of dogs and cats. Vet Surg 1981;10:132–135).

У собак и кошек кЧМБ может возникать как врожденная патология. Речь идет об отсутствии известного травматического фактора с развитием контрактуры в ранний период после рождения (Liptak JM, Simpson DJ: Successful management of quadriceps contracture in a cat using a dynamic flexion apparatus. Vet Comp Orthop Traumatol 13:44, 2000). Отмечается что также это может быть связано с непосредственной патологией мышечного аппарата (мышц) и в этом случае часто поражаются обе тазовые конечности (7).

Исходя из анализа литературы и по наблюдению автора, несмотря на описание в гуманитарной литературе термина «врожденная КЧМ», животные рождаются с нормальной ЧМБ. Для развития ее последующих вторичных изменений всегда требуется определенное время. Изменения же приводящие к КЧМ происходят в ближайшие несколько месяцев после рождения в результате сопутствующих патологий и факторов которые, по видимому приводят к нарушению функции мягкотканного компонента (мышц, связочного аппарата), гипермобильности суставов и других патологических состояния. У детей у 50% или более пациентов выявляется дисплазия тазобедренного сустава (8).

КЧМ может развиваться и у взрослых животных и реже отмечается у кошек. Риск развития кЧМБ повышается у щенков при консервативном лечении переломов, которое включает длительную иммобилизацию конечности до 35-45 суток, или, если отмечается плохая функция конечности в течение периода заживления перелома и также при длительном заживлении. Сообщалось, о развитии кЧМБ после внутренней фиксации переломов бедра на ИМ спицы у 4-х из 22 кошек (Fries SL, et al. Quadriceps contracture in four cats: a complication of internal fixation of femoral fractures. Vet Comp Orthop Traumatol 1988;2:91–96.).

 В большинстве случаев при развитии КЧМ отмечается ряд патологических изменений в виде: гиперэкстензия (рекурвация) коленного и скакательного суставов, жесткость при пальпации ЧМБ, ее атрофия на пораженной конечности, высокое положение надколенника (patella alta), вывих (односторонний, двусторонний) головки бедренной кости с недоразвитием ацетабулярной впадины, что предположительно может отмечаться как следствие кЧМБ. Данные изменения чаще комбинированы.

 Точная этиология же синдрома пловца неизвестна, но вероятные причины и факторы могут включать: генетические факторы, связанные с изменениями в функции нервно-мышечного синапса, неправильной или неполной миелинизацией или плохо развитыми периферическими моторными нейронами, задержкой мышечного развития и невропатией вентрального рога (Lorenz 1977; Fossum 2014). Также могут иметь значение факторы окружающей среды, такие как наличие ровного пола или избыточное содержание белка в материнском питании в период беременности (Mello et al. 2008).

 Факторы риска развития кЧМБ (9)

• Молодые собаки периода активного роста (возраст 3–5 месяцев) с переломами бедра от дистального до среднего диафизарного сегмента;

• Несостоятельность фиксации перелома;

• Длительное нарушение функции конечности;

• Длительное переразгибание коленного сустава из-за болевого синдрома или внешней иммобилизации (гипсовые лонгеты);

• Протозойные инфекции в молодом возрасте, включая toxoplasma или Neospora spp. и инфекции Clostridium tetani (Рис. 8) (Knowler и Wheeler 1995; Barber and Trees 1996; Goldhammer et al. 2008). 

Рис. 8. КЧМБ у собаки на фоне поражения периферических нервов Neospora caninum. Отмечается характерный внешний вид тазовых конечностей в состоянии гиперэкстензии

Также следует иметь ввиду менее частые заболевания такие как столбняк, которые могут проявляться подобной ригидностью одной или двух конечностей в зависимости от форм и тяжести заболевания (Рис. 9).

Рис. 9. А – локализованный столбняк у кошки. Отмечается двусторонняя разгибательная контрактура ЧМБ и ригидность тазовых конечностей в результате поражения столбняком после кастрации по причине загрязнения хирургической раны. Б – локализованный столбняк с развитием ригидности правой грудной конечности у кошки через 3 недели после кусаной раны с вторичным инфицированием. (Dickinson, P. J., & LeCouteur, R. A. (2004). Feline neuromuscular disorders. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 34(6), 1307–1359. doi: 10.1016/j.cvsm.2004.05.012) 

Патогенез

Мышечная контрактура представляет собой патологическое укорочение мышцы, которое делает ее неспособной к растяжению. Состояние характеризуется фиброплазией мышечной ткани, что проявляется заменой мышечных волокон соединительной тканью приводит к нефункциональной и напряженной мышце. Фиброзная миопатия – это еще один термин, используемый для описания замены функциональной мышечной ткани соединительной. Спайки между мышцей и бедром и замена мышечных волокон соединительной тканью приводят к контрактуре, неэластичности и потере функции четырехглавой мышцы.

 Контрактура мышц и фиброз сами по себе не являются болезненными, но происходит необратимая потеря мышечной функции. Метаболические, биохимические и структурные изменения в мягких тканях, происходят в результате длительной иммобилизации.

 Контрактура может ухудшить функцию смежных суставов и привести к вторичной патологии костей с развитием их деформаций. В тяжелых случаях КЧМ приводит к полному нарушению функции конечности. Двустороннее поражение, чаще отмечается при «врожденных» нетравматических случаях ЧМБ. Замена мышечных волокон соединительной тканью сопровождается и фиброзом сухожилий, что приводит к мышечно-сухожильным контрактурам которые являются одной из основных причин инвалидизации пациентов.

КЧМБ ограничивает движение коленного и заплюсневого суставов, а конечной стадией заболевания является «блокированный» коленный сустав, с его полным разгибанием и патологическим переразгибанием.

Первоначально состояние ЧМБ может быть частично обратимым, но оно быстро становится необратимым из-за продолжающейся потери мышечных волокон, фиброза и дегенерации и анкилоза коленного сустава.

Часто присутствуют спайки (адгезия) или вовлечение ЧМБ в костную мозоль перелома. Неясно, являются ли спайки результатом контрактуры или они способствуют иммобилизации с последующим развитием контрактуры (Carberry CA, Flanders JA. Quadriceps contracture in a cat. J Am Vet Med Assoc 1986;189:1329).

Таким образом, патологическая замена мышечных волокон фиброзной тканью рассматривается как первичное состояние, а спайки, развивающиеся между мышцами и костью, а также периартикулярный фиброз и возможный анкилоз сустава, являются вторичными изменениями.

Клинические симптомы

Первоначально может быть выявлена плохая функция конечности и манульно атрофия четырехглавой мышцы. Клиническая картина может включать: потерю функции сгибания коленного сустава частично или полностью, гиперэкстензию коленных (genu recurvatum) и заплюсневых суставов, уплотнение ЧМ-бедра с замещением ее волокон фиброзной тканью, атрофия четырехглавой мышцы бедра пораженной конечности, высокое положение надколенника (patella alta), вывих надколенника и тазобедренных суставов наблюдались в некоторых случаях.

 Чаще пациенты поступают с более отягощенными признаками: пораженная конечность располагается в положении «прямо», с вытянутыми коленными и заплюснеголенным суставами. Может отмечаться патологическая опора с постановкой на дорсальную поверхность конечности на уровню плюсны с развитием экскориаций (повреждений кожи).

 В зависимости от причины может отмечаться боль при пальпации над бедренной костью и атрофия ЧМБ с формированием плотного продольного тяжа при пальпации, невозможность полного сгибания коленного и скакательного сустава. В крайних случаях отмечается гиперэкстензия коленного сустава (genu recurvatum) с развитием тяжелой разгибательной контрактуры резистентной к сгибанию.

Лечение

 Описанные в ветеринарной литературе варианты медикаментозного и оперативного лечения кЧМБ крайне ограничены. Традиционные методы включают: хирургическое лечение с устранением спайки/адгезии ЧМБ, аппараты динамического сгибания (нехирургические и хирургические), физиотерапию, обезболивание, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (10). 

На начальной стадии без развития выраженной кЧМБ это может привести к временному клиническому улучшению, но нередко патология рецидивирует.

Описанные оперативные техники лечения кЧМБ в гуманитарной литературе являются более структурированными и подробными и будут описаны ниже. Они включают в себя широкий спектр сохранных техник и базируются на выборе тактики лечения на основании степени кЧМБ и гиперэкстензии коленного сустава, а также выраженности структурных изменений мягкотканного компонента (мышц, связок, смежных суставов), и костей.       

История болезни

В «ВК Бэст» поступила кошка, породы мейн кун, возраст – предположительно 5 месяцев, вакцинирована, вес 2.8 кг., с нарушением опороспособности на тазовые и грудные конечности. Из истории болезни: подобрана неделю назад, передвижение выполняет преимущественно за счет грудных конечностей (Рис. 10 – см. выше).

 Нейро-ортопедическое обследование: неврологических нарушений не выявлено, спинномозговые рефлексы на грудных и тазовых конечностях в норме.

Ортопедическое обследодвание CREPI (crepitation, range of motion, effusio, palpation, instabiliti).
Сустав / Характеристика	C L/R	R  L/R	E  L/R	P  L/R	I  L/R
Плечевой	– / –	n / n	– / –	– / –	– / –
Локтевой	– / –	n / n	– / –	– / –	– / –
Запястный	+ / +	↑e ( L90°; R90°) /↑f	+ / +	+ / +	+ / +
Тазобедренный	+ / +	↑e/↑f	– / –	+ / +	+ / +
Коленный	– / –	↑e (L137°; R135°)/↓f (L15°; R10°)	– / –	+ / +	+ / +
Заплюсневый/плюсневый	– / –	↑e (-L105°; -R105°)/↓f (L180°; R180°)	– / –	– / –	+ / +
Сокращение.  L/R – слева, справа; С= crepitus (крепитация); R = range of motion (ROM; диапазон движений (ДД); E = Effusion (суставной выпот); P = pain (болевой синдром); I = instability (нестабильность); «–» –- не выявлено;«+» – выявлено;  «n» – в норме; ↑ - избыточный объем;  f-flexion сгибание);↓ - ограничение объема движения; e – extension – разгибание; (Simon C. Roe: Diagnosis and Conservative Management of Joint Disease; World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2007.

Ортопедическое обследование представлено в таблица 1: Грудные конечности: вальгусная постановка запястных суставов (L/R) (торсия, супинация), гиперэкстензия (полное стопохождение) (L/R). Тазовые конечности: крепитация, болевой синдром при ротации ТБС (L/R), атрофия мышц заднебедренной группы (L/R), переразгибание коленного сустава (L/R), сгибание в коленном суставе ограничено до 20 градусов (L/R), варусная деформация на уровне заплюсневого сустава с наружней торсией голени (L/R), контрактура пальцевых фаланг (L/R) (Рис. 11). 

Рис. 11. Внешний вид тазовых конечностей пациента в предоперационном периоде. Выполняется ортопедическое обследование, оценка суставов тазовых конечностей под седацией. А – нейтральное положение лежа на левом боку. Отмечается переразгибание, заплюсневого 105° (Б), коленного суставов 137°(В), двусторонняя атрофия заднебедренных групп мышц. Г,Д – положение на правом боку. Переразгибание, заплюсневого (105°), коленного суставов (135°). Степень гиперэкстензии по Тареку (описание в тексте) можно определить как 3-я, с сгибанем в коленном суставве менее 20°

Диагностика

Диагностический план включал:  (Рис. 12), (Рис. 13), (Рис. 14). 

Рис. 12. «Синдром пловца» у пациента (Flat chested kittens) с сочетанным выраженным лордозом позвоночного столба на уровне Th7-9. Отмечается уплощение формы грудной клетки 

Рис. 13. Оценка рентгенограмм грудных конечностей в краниокаудальной (А,Б) и медиолатеральных проекциях (В,Г). Отмечается вальгус правого, левого запястья (L/R)

Рис. 14. Оценка рентгенограмм тазовых конечностей в вентродорсальной проекции (А) и правой латеромедиальной (Б). Отмечается вывих головки бедреннной кости слева и справа (L/R) (отмечено красным квадратом), недоразвитие ацетабулярной впадины (L/R), рекурвация бедренной кости (L/R), высокое положение надколенника – patella alta (L/R), гипоплазия блока бедренной кости (L/R), переразгибание заплюсневых, коленных суставов (L/R), варусная деформация на уровне заплюсневого сустава с наружней торсией голени (L/R). Сокращение. L/R – слева, справа 

По результатам клинического и биохимического исследования крови не было выявлено значимых отклонений.

По результатам КТ: полный патологический вывих ТБС (L/R), рекурвация бедренной кости (L/R), недоразвитие ацетабулярной впадины (L/R), высокое положение надколенника – patella alta (L/R), гипоплазия блока бедренной кости (L/R), варус на уровне заплюсневого сустава (L/R), наружная торсия голени (L/R) (Рис. 15).

Рис. 15. А,Б,В – Компьютерная томография тазовых конечностей пациента описанного выше (КТ оценка в режиме 3D (VRT). Все патологические изменения костей и суставов, отмечены выше в описании рентгенограмм. Режим MIP (Г) и аксиальный срез на уровне
ТБС (Д). Отмечается недоразвитие ацетабулярной впадины слева, справа, разрушение дорсального края ацетабулярной впадины слева, справа с вывихом головки бедренной кости слева, справа 

Анестезиологический протокол

Периоперационную антибиотикопрофилактику выполняли с использованием препарата цефазолин (30 мг/кг, однократно) за 30 минут до оперативного доступа. Далее повторное введение при длительности оперативного вмешательства дольше 90 минут. Использовали мультимодальную комбинированную анестезию (МКА). Индукцию выполняли препаратом пропофол 6-8 мг/кг болюсно, далее золетил в дозе 4 мг/ кг. Далее поддерживающая доза пропофола инфузии с постоянной скоростью составляла 10-12 мг/кг/час. Использовали эпидуральную анестезию препаратом ропивакаин 1 мг/кг, с поддерживающей дозой пропофола 10-12 мг/кг/час. Оценивались следующие показатели гемодинамики: ЧСС, ЭКГ, ЧДД, НАД, SpO2, Т. Степень анестезиологического риска у оперируемого животного соответствовала 1 классу по классификации ASA. 

 Планирование оперативного лечения

 Планирование тактики оперативного лечения базировалось на степени вывиха коленного сустава (1,2,3 степень) и соответственно имеющегося объема пассивного сгибания / разгибания в коленном и смежных суставах, а также наличия / отсутствия сопутствующих структурных изменений в смежных суставах. Для этого использовали классификацию Тарека врожденного вывиха / подвывиха коленного сустава (Genu Recurvatum) (Рис. 16) (11).

Рис. 16. Классификация Тарека врожденного вывиха / подвывиха коленного сустава (Genu Recurvatum; Tarek CDK grading system; Jacobsen K, Vopalecky F (1985) Congenital dislocation of the knee. Acta Orthop Scand 56:1–7) Интраоперационные этапы включали основные шаги описанные в алгоритме доктора Пейли по ведению пациентов с кЧМБ, но с авторской доработкой и изменением в связи с анатомическими особенностями собак и кошек (12).

Методика квадрицепспластики ЧМБ была адаптирована авторами данной работы и выполнена в соответствии с описанной модифицированной техникой Куртиса-Фишера (Curtish and Fisher quadricepsplasty). Подробное описание техники можно прочитать в соответствующей литературе (13).

 Патологические нарушения, которые ограничивают сгибание колена при КЧМБ, могут включать (12):

·      внутрисуставные спайки (до полного артрофиброза),

·      контрактуру капсулы сустава,

·      контрактуру ЧМБ и ее адгезию к бедренной кости,

·      контрактуру фасций

·      контрактуру медиальной коллатеральной связки (МКС).

 Таким образом лечение «разгибательной контрактуры коленного сустава» должно включать этапы как простой артротомии / артроскопии, с удалением спаек (артролиз) с более обширной пластикой квадрицепса в зависимости от конкретной клинической ситуации и выраженности патологических изменений.  Артролиз (arthrolysis; греч. lysis развязывание, освобождение; син. Вольффа – операция)— хирургическая операция вскрытия полости сустава и иссечения фиброзных спаек с целью мобилизации сустава.

 Хирургическая техника. Используемый оперативный алгоритм

Шаг 1.

Латеральный парапателлярный доступ. Короткий кожный разрез проходит по линии проекции надмыщелка бедренной кости параллельно сухожилию надколенника на его латеральной стороне. Важно чтобы разрез кожи проходил кранио-латерально с отступом от прямой связки надколенника (ПСН) и вне линии последующего установленного АВФ.

Шаг 2.

Релиз прямой мышцы бедра и головок ЧМ. Выполняется выделение сухожилия прямой связки надколенника (ПСН). Сухожилие прямой связки выделено проксимально от латеральной, медиальной головки ЧМБ, выполнена ревизия прямой и промежуточной головки ЧМБ. После ревизии m. vastus medialis и lateralis; m. rectus femoris, m. vastus intermedius в случае выполнения сгибания коленного сустава до угла 90 -70°, выполняется следующий шаг. В случае невозможности выполнить сгибание КС более 10-30°, выполняется отступ от краниального полюса надколенника проксимально на 1,5 см и мышечно-сухожильная часть ЧМБ пересекается (Рис. 17). 

Желательно перерезать сухожилие немного проксимальнее, чтобы вся мышца могла скользить дистально. Дистальная часть ЧМБ поднимается от бедренной кости экстрапериостально от латеральной части к медиальной при ее вовлечение в костную мозоль или в случае адгезии части ЧМБ.

Шаг 3.

Внутрисуставной релиз. Внутрисуставные спайки при их наличии удаляются с латеральной и медиальной стороны. Если при таком доступе невозможно выполнить полный релиз с медиальной стороны, они освобождаются через отдельный медиальный доступ, который также необходим для оценки медиальной коллатеральной связки. В конце каждого шага измеряется степень сгибания колена. В случае наличия выраженного артрофиброза медиально с вовлечением медиальной коллатеральной связки, выполняется артролиз с медиальным релизом. На данном этапе может быть выполнена трохлеоплатика при наличии ВКЧ, а также транспозиция шББК при закрытии зон роста у пациента.

 Шаг 4.

 Квадрицепспластика Куртиса-Фишера (модифицированная техника). Сухожилие ПСН вместе с надколенником после пересечения отводится дистально обнажая коленный сустав и колено сгибается до 90°. Vastus medialis и lateralis широко отводятся от средней линии, при одновременном сгибании, разгибании коленного сустава. Vastus medialis и lateralis ушиваются вместе с частью тенотомированной ЧМБ простыми узловатыми швами используя адсорбирующий монофиламентный шовный материал (Моносорб) 3.0, 4.0 metric в согнутом положении коленного сустава не менее 90° (Рис. 18).

Шаг 5.

Временная иммобилизация коленного и заплюсневого суставов. Далее выполнено установка аппарат внеочаговой фиксации (АВФ) Киршнера-Эхмера, конфиграции типа II с фиксацией коленного и заплюсневого суставов в качестве временной иммобилизации (Kirschner-Ehmer External Skeletal Fixator) в положение 90 и 105° (оптимально в заплюсневом 120-125° при артродезировании у кошек) (Рис. 19), (Рис. 20). Демонтаж АВФ выполняется через 3 недели.

Шаг 5.

Физиотерапия. Длительная физиотерапия для достижения наилучшего функционального результата составила 8 недель. Физиотерапия начинается сразу после демонтажа АВФ. Отмечена эффективность электрической стимуляция ЧМБ (9).

Послеоперационный период

 В послеоперационном периоде во всех случаях применяли антибактериальную терапию и анальгезию. Послеоперационная терапия включала в себя применение препаратов мелоксикам однократно 0.2 мг/кг, предоперационно, далее 0.02–0.05 мг/кг, 1 р/сут., курс 14 дней.  По результатам многих исследований, мелоксикам безопасно переносится кошками при длительной терапии до 4-х недель и более в дозе 0,025 и 0,05 мг / кг. (14) (15). Далее использовали препарат Робенакоксиб: 1-2 мг/кг, (PerOs), 1 раз в сутки, 7 дней. Послеоперационная антибактериальная терапия включала: амоксициллин + клавулановая кислота (синулокс) 20 мг/кг, 2 раза в день, 7 дней.

Оценка результатов

Демонтаж АВФ был выполнен через 3 недели с последующим послеоперационным рентгенологическим контролем. (Рис. 21). 

Гиперэкстензия коленных суставов устранена. Отмечена "механическая" хромота средней степени. Результаты повторного ортопедического обследования представлены в таблице 2.

 Тазовые конечности: крепитация, болевой синдром при ротации ТБС (L/R), атрофия мышц заднебедренной группы (L/R). Через 4 недели было выполнено одномоментная двусторонняя резекционная артропластика головки и шейки бедренной кости. Общий результат комбинированного лечения оценивается как приемлемый (Рис. 22), (Рис. 23).

Ортопедическое обследование CREPI (crepitation, range of motion, effusion, palpation, instability)
Сустав / Характеристика	C L/R	R  L/R	E  L/R	P  L/R	I  L/R
Тазобедренный	+ / +	↑e/↑f	– / –	+ / +	+ / +
Коленный	– / –	↓e (L115°; R130°)/↑f (L50°; R50°)–	– / –	+ / +	+ / +
Заплюсневый/плюсневый	– / –	↑e (L125°; R165°)/↓f (L75°; R130°)	– / –	– / –	+ / +
Сокращение.  L/R – слева, справа; С= crepitus (крепитация); R = range of motion (ROM; диапазон движений (ДД); E = Effusion (суставной выпот); P = pain (болевой синдром); I = instability (нестабильность); «-» - не выявлено;«+» - выявлено;  «n» - в норме; ↑ – избыточный объем;  f-flexion сгибание);↓ – ограничение объема движения; e – extension –  разгибание; (Simon C. Roe: Diagnosis and Conservative Management of Joint Disease; World Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2007).

  

Обсуждение

 В данной работе описана тактика ведения и хирургического лечения пациента с двусторонним синдромом гиперэкстензии коленного сустава с последующим развитием контрактуры четырехглавой мышцы у кошки с сочетанным синдромом пловца. При выявлении СП с последующей развитией гиперэкстензии коленных суставов на раннем этапе, которое может потенциально привести к кЧМБ, временная иммобилизация тазовых конечностей, с использованием эластичный бинтов и интенсивная физиотерапия может профилактировать развитие кЧМБ и вторичных ей патологических нарушений тазовых конечностей (Рис. 24) (Verhoeven et al. 2006; Yardimci et al. 2009).  

Рис. 24. Схематичное изображение щенка с синдромом пловца и описание методики лечения данного состояния (длительность фиксации 1-4 недели). А – дорсальный вид щенка с типичной постановкой тазовых конечностей. Отмечается латеральное положение тазовых конечностей и переразгибание коленных суставов. Б – Первичная подготовка повязки для фиксации; положение пациента лежа на спине. В – наложение элластичной повязки в средней части плюсневого сустава с двухсторон; один участок ленты помещен на дорсальную поверхность плюсны, а другой – на плантарную поверхность. Г – Тазовые конечности, расположенные параллельно друг другу, с согнутыми коленями и заплюсневыми суставами. Д – более широкое расположение ленты на тазовых конечностях, с коленями и скакательными суставами в положении полного сгибания. Эластичная лента может быть обернута вокруг поясницы животного (красного цвета), что обеспечивает большую надежность фиксации повязки на теле. Е – пример фиксации фиксирующего бандажа для профилактики гипермобильности (избыточной абдукции в ТБС) при синдроме пловца у котенка


Как отмечено выше, кЧМБ чаще возникает в результате фиброзных спаек между ЧМБ  (чаще всего vastus middleus) и дистальным сегментом бедренной кости, обычно в результате наличия или перенесенного перелома. Нетравматические кЧМБ чаще всего обычно вторичны по отношению к основному заболеванию и включают: иммуноопосредованный миозит, нервно-мышечное заболевание, протозойные инфекции (неоспора или токсоплазма), неоплазию или ишемию, врожденные нарушения мышечного аппарат приводящего к гипермобильности в смежных суставах (синдром пловца) и другие патологические состояния.

При неосложненных случаях положительный эффект может быть достигнут при помощи ранней физиотерапии, медикаментозного лечения, динамических устройств по типу компрессионного белья. Имеются данные об успешном случае системным лечением преднизолона на протяжении 8-ми недель в сочетании с хирургической ревизией и наложением внеочагового динамического аппарата у кошки с двусторонней посттравматической контрактурой ЧМБ, у которой мышечная контрактура имела рецидивирующий характер (10).

 В хронических случаях используется мультимодальный подход, основу которого составляет восстановление объема движения в коленном суставе и интенсивная физиотерапия.

  В соответствии со степенями КЧМ, определяется тактика комбинированного хирургического лечения, которая может включать:

·      иссечение спаек (адгезии) между костью и мышцей и вокруг окружающих тканей и коленного сустава при их развитии,

·      временную внеочаговую (внешнюю) иммобилизацию сустава аппаратами скелетной фиксации,

Рис. 25. Послеоперационная повязка после квадрицепспластики ЧМБ 90 на 90. Конечность фиксируется в положении сгибания в коленном и заплюсневом суставах на 90°и 90° 

Рис. 27. Динамические (эластичные) аппараты внеочаговой фиксации при кЧМБ.
А,Б – фиксирующий стержень расположен в проксимальной части бедренной кости, соединенный резинками с двусторонним АВA на голени. В,Г,Д – динамическая тракция коленного сустава
в начальной стадии после квадрицепспластики. Е – вид после достижения максимального сгибания в коленном суставе. (MIOLA,С., PEIRONE, B.: TRATTAMENTO DELLA CONTRATTURA DEL MUSCOLO QUADRICIPITE FEMORALE IN UN CANE; Veterinaria, Anno 19, n. 4, Agosto 2005) 

(Рис. 26), (Рис. 27)

·      наружный скелетный фиксатор Киршнера-Эхмера (Kirschner-Ehmer) (Рис. 28),

·      клиновидную остеотомию бедренной кости,

·      техники удлинения четырехглавой мышцы бедра,

·      Z– образная миопластика ЧМБ (Рис. 29),

·      скользящая миопластика ЧМБ (Sliding myoplasty),

·      транспозиция бугристости большеберцовой кости при ВКЧ,

·      резекционная артропластика при подвывихе бедра и бедра,

·      в некупируемых случаях полный артродез коленного сустава или ампутация пораженной конечности (Рис. 30).

 Рис. 28. Аппарат внеочаговой фиксации (АВФ) Киршнера-Эхмера, конфиграции типа II с фиксацией коленного (А) и заплюсневого суставов (Б) (Kirschner-Ehmer External Skeletal Fixator) From Toombs JP, Aron DN, Basinger RR, et al: Angled connecting bars for transarticular application of Kirschner-Ehmer external fixation splints. J Am Anim Hosp Assot 25:213, 1989; with permission

Рис. 29. Пример техники скользящей Z-образной миопластики (sliding Z plasty). А – схематично отмечены основные головки ЧМБ (vastus lateralis, vastus medialis, rectus femoris). После выполнения разреза – миотенотомии (контурная линия) (Б,В) и сгибания коленного сустава, выполняется сшивание части ЧМБ (В).(After Fahie MA. Healing, diagnosis, repair, and rehabilitation of tendon conditions. Vet Clin No Am Small Anim 35:1195, 2005) 

с восстановлением опроспособности, но с крайне плохой функцией коленного сустава. (Reproduced with permission from Houlton JEF, et al. (eds) BSAVA manual of canine and feline musculoskeletal disorders. Cheltenham: BSAVA; 2006.)Каждая из этих мер сама по себе вряд ли приведет к успешному результату, и поэтому они должны быть комбинированы.

Ограничения и противопоказаниями к некоторым вышеперечисленным техникам являются: выраженное укорочение конечностей (если разница более 25% длины бедренной кости прогноз для дополнительного выполнения остэктомии осторожный; лучше использовать альтернативные техники), замена фиброзной ткани ЧМБ (нефункциональная мышца), значимое снижение минеральной плотности кости у молодых собак, что при использовании методов динамической тракции может привести к патологическому перелому.

 Описано успешное лечение контрактуры четырехглавой мышцы у кошки с применением динамического сгибательного аппарата после хирургического снятия спаек, стабильной фиксации перелома и физиотерапии (Wilkens BE, et al. Utilization of dynamic stifle flexion apparatus in preventing recurrence of quadriceps contracture: a clinical report. Vet Comp Orthop Traumatol 1993;6:219–223.) //// Liptak JM, Simpson DJ. Successful management of quadriceps contracture in a cat using a dynamic flexion apparatus. Vet Comp Orthop Traumatol 2000;13:44–48. Сгибающий аппарат состоял из эластичной ленты (резинки), закрепленной вокруг чрескостных штифтов в области таза и дистальной части большеберцовой кости, которые удерживали коленный сустав в сгибании. Четырехглавую мышцу необходимо освободить в достаточной степени, чтобы обеспечить сгибание коленного сустава до применения сгибательного аппарата.

Описано успешное лечение двух кошек с контрактурой четырехглавой мышцы, вторичной к перелому бедренной кости с помощью бедренной остектомии и остеосинтеза пластиной (Рис. 31).

Укорочение бедренной кости путем остэктомии с восстанавлением мобильности и ЧМБ и сгибания в коленном суставе. Данная техника может быть эффективной для лечения кошек с кЧМБ, при условии, что мышечный фиброз не является крайне выраженным и сохраняется остаточная мышечная функция ЧМБ.

 Постоянный полный артродез коленного сустава является избыточной операцией и его следует рассматривать в последнюю очередь, если сохранные методы по восстановлению объема движений в суставе не привели к приемлемым результатам. В тяжелый случаях, общими рекомендациями многих авторов являются ампутация пораженной конечности (4) (7) (1).

Дистальная КП:

·      V-Y пластика Беннетта (Bennett‟s V-Y Plasty),

·      КП Томпсона (Thompson‟s Quadriceps Plasty) (Рис. 33);

Проксимальная КП:

·      Проксимальный релиз Джудета (Judet‟s Proximal Release);

·      Проксимальный релиз Сенгупты (Sengupta‟s Proximal Release);

·      Проксимальный релиз Ленарта и Кульманна (Lenart and Kullmann‟s proximal release).

В данном клиническом случае была использована техника дистальной КП, так как она позволяет выполнить ревизию коленного сустава, латеральный/медиальный релиз и при необходимости может сочетаться с трохлеопластикой, транспозицией шББК через один парапателлярный доступ.

Прогноз на восстановление нормальной функции конечностей при хронической контрактуре четырехглавой мышцы считается крайне осторожным или плохим. На более ранних этапах лечение для восстановления диапазона движений в коленном суставе может быть успешным.

Клинические рекомендации. Выводы

Ключевые аспекты, которые стоит учитывать при лечении пациентов с кЧМБ и рекомендации, могут включать следующие позиции:

·      Переломы дистальной части бедренной кости у молодых собак и кошек (особенно в возрасте от 0 до 3 месяцев) следует лечить соответствующим методом и проводить жесткую фиксацию. В послеоперационном периоде стоит  предотвратить длительную иммобилизацию в повязке.

·      Динамические тракционные способы лечения КЧМ с применением аппарата Илизарова и внеочаговыми фиксаторами аналогичных конфигураций, может привести у молодых животных к авульсионным переломам шББК, переломам голени, что отмечено рядом коллег по сообщению автора.

·      Лечение кЧМБ является малоэффективным в случае когда мышца становится фиброзной и нефункциональной, и поэтому профилактика является наиболее важной.

·      При билатеральной кЧМБ процедура может быть выполнена одномоментно.

·      После наложения двустороннего АВФ в описанном объеме пациент может начать передвигаться лишь спустя 10-14 дней, что следует учитывать.

·      Разрешение кЧМБ с восстановлением объема пассивных движений в коленном суставе, будет иметь приоритет перед лечением вывихов тазобедренного сустава или вторичных костных деформаций. 

·      Дистальная КП с полным пересечением ЧМБ и с последующим наложением временного трансартикулярноого АВФ, является безопасным и эффективным способом полного восстановления адекватного объема движений в коленном суставе с сохранением достигнутой репозиции. Отмечают, что техники по с неполным пересечением ЧМБ, пластика и техники направленные на удлиннение ЧМБ могу в хронических случаях приводить к повторным контрактурам с уменьшением объема пассивного сгибания в коленном суставе (12) (8). Техника с полным пересечением ЧМБ позволяет выполнить ревизию коленного сустава, латеральный/медиальный релиз и при необходимости может сочетаться с трохлеопластикой, транспозицией шББК через один парапателлярный доступ.

·      Рекомендовано выполнять временную иммобилизацию с фиксацией в смежных суставах около 90 ° сгибания коленного сустава, чтобы достичь оптимального сгибания колена в долгосрочной перспективе без рецидива

·      Коррегирующие остеотомии бедра, голени могут быть выполнены в последующем.

·      После прохождения курса реабилитации требуется оценить ортопедический статус пациента чеерез 2-3 месяца. При выявлении болевого синдрома при ротации, флексии, экстензии ТБС, может быть выполнена резекционная артропластика головки и шейки бедренной кости или тотальное эндопротезирование ТБС.

·      В хронических случаях, полноценного восстановления полного объема движений во всех суставах с нормальной опороспособностью, даже после мультимодального хирургического лечения не происходит. Лучшие результаты сводятся к восстановлению самостоятельного безболезненного передвижения пациента с восстановлением объема движений в смежных суставах в пределах нормальных значений.
 Данную информацию следует предоставлять владельцам во всех случаях и в полном объеме для принятия решения о тактике ведения пациента и адекватных ожиданий от результатов лечения.

Автором предложен алгоритм ведения пациентов с кЧМБ с выбором наиболее приемлемой тактики лечения на основании степени кЧМБ и выраженности структурных изменений тканей (Рис. 34).

Прогноз

Прогноз на полное восстановление крайне плохой или осторожный, постоянная хромота на пораженную конечность сохраняется в большинстве случаев, несмотря на лечение. Хирургическое лечение может принести некоторое улучшение походки и опоры в целом, но у пациента будет сохранятся остаточная хромота и нарушенная функция конечности.  КЧМ бедра следует лечить как можно скорее, так как восстановить нормальный угол движения коленного сустава в хронических случаях крайне затруднительно.

 Профилактика

 Раннее выявление патологии с восстановлением ранней подвижности посредством активного использования конечности или физиотерапии дает наилучшие шансы на успех, хотя состояние может прогрессировать, несмотря на это (Рис. 35).

Ранняя и стабильная фиксация переломов, бережное обращение с тканями и послеоперационная физиотерапия позволяют восстановить раннюю опору на оперированную конечность , что важно для поддержания мышечной функции и подвижности суставов.

Размещение свободного жирового трансплантата между костью и ЧМБ при остеосинтезе у щенков и котят отмечено в ряде работ, однако неясно, насколько это достоверно профилактирует развитие кЧМБ. 

Заключение

 Контрактура четырехглавой мышцы бедра (КЧМ) – одна из часто встречающихся мышечных контрактур, которая имеет осторожный или плохой прогноз на восстановление, независимо от тактики лечения. Нередко общие рекомендации при КЧМ включают ампутацию пораженной конечности.

 Тактика лечения должна быть всегда комбинированная и определяется в соответствии со степенями КЧМ.  Описанные оперативные техники могут быть использованы и выбираться в зависимости от выявленных патологических изменений.

 Благодарности

 Отдельную благодарность хотелось бы выразить доктору Самошкину Игорю Игоревичу (г. Москва) за консультативную помощь и предоставленные материалы для написания данной работы, а также за помощь в лечении пациентов данного ортопедического спектра.

 Литература

1. Veterinary surgery: small animal; Volume Set 2. Tobias, K., Johnston, A. by Saunders, an imprint of Elsevier Inc, 2012.

2. A guide to canine and feline orthopaedic surgery, ed 4. Denny, HR, Butterworth, SJ. б.м. : Oxford, 2000, Blackwell Science, pp 199, 334.

3. Subluxation of the hip joint and bone hypoplasia associated with quadriceps contracture in young dogs. Bardet, JF, Hohn, RB. 1984 г., J Am Anim Hosp Assoc, 20, 421-428, 1984.

4. Treatment Techniques of Femoral Quadriceps Muscle Contracture in Ten Dogs and Two Cats. ULUSAN, S, CAPTUG-OZDEMIR, O., GUL-SANCAK,I., BILGILI, H. [ред.] 2011 DOI:10.9775/kvfd.2010.3636 Ankara – TURKEY / Kafkas Univ Vet Fak Derg 17 (3): 401-408. б.м. : Ankara University Faculty of Veterinary Medicine Department of Surgery.

5. Quadriceps contracture and fracture disease. Bardet, JF. 1987 г., Vet Clin North Am: Small Anim Pract, 17, 957-973, 1987.

6. Anatomie von Hund und Katze. Frewein, J., Vollmerhaus, B. б.м. : Hardcover – May 1, 1994 г.

7. Feline Orthopedic Surgery and Musculoskeletal Disease 1st Edition. Montavon, P. M., Voss, K., Langley-Hobbs, S. б.м. : Imprint: Saunders Ltd., 2009 г.

8. Quadricepsplasty for congenital dislocation of the knee and congenital quadriceps contracture. Tercier, S., Shah, H. & Joseph, B. 2012 г., J Child Orthop 6, 397–410 (2012). https://doi.org/10.1007/s11832-012-0437-8.

9. Quadriceps Contracture. . Millis, Darryl. 2017 г., Complications in Small Animal Surgery. 10.1002/9781119421344.ch103. .

10. Use of adjunctive prednisolone in the management of a cat with bilateral quadriceps contracture following trauma. . Tisdall, Penelope & Rogowski, Cameron. 2017 г., Journal of Feline Medicine and Surgery Open Reports.

11. Tarek CDK grading system; Congenital dislocation of the knee. Jacobsen, K, Vopalecky, F. 1985 г., Acta Orthop Scand 56:1–7.

12. Paley, D. Knee extension contracture. Principles of deformity correction. . б.м. : Springer; , 2002, Т. 1, стр. 563–569.

13. Quadricepsplasty for congenital dislocation of the knee and congenital quadriceps contracture. . Tercier, Stephane, Shah, Hitesh, Joseph, Benjamin. 2012 г., Journal of children's orthopaedics. 6. 397-410. 10.1007/s11832-012-0437-8.).

14. Characterization of osteoarthritis in cats and meloxicam efficacy using objective chronic pain evaluation tools. Guillot, M. Moreau,M. Heit, M. Martel-Pelletier,J., Pelletier, E. Troncy,. 2013 г., The Veterinary Journal, Т. Volume 196, Issue 3, , стр. 360-367, ISSN 1090-0233,.

15. https://healthypets.mercola.com/sites/healthypets/archive/2013/05/01/meloxicam-dangers.aspx.

16. https://wemp.app/posts/58fda465-93a8-4a47-bcf4-b758b83dda3f?utm_source=latest-posts.

 

 

Назад в раздел